值急诊白班，忙里偷闲，无意中在工作台上看到一份极度异常的血气分析报告单，一下子引起了我的兴趣。
图源：作者提供
pH6.89，一看就是严重的酸中*；二氧化碳分压mmHg，明显的呼吸性酸中*；继续往下看，我看到了一个几乎是匪夷所思的数值：PO.6mmHg！
「不可能！」「是不是静脉血？」，心中顿时闪过两个念头。
实际碳酸氢盐AB22mmol/L、标准碳酸氢盐SB12.4mmol/L、实际剩余碱BE14.5mmol/L，这一系列数值，明显存在代谢性酸中*，但是我的心中有一个疑问：为什么AB和SB相差如此悬殊？
再往下看：AG（阴离子间隙）13.3mmol/L，乳酸12.5mmol/L，血红蛋白17.1g/dL，碳氧血红蛋白4.2%（正常值：0～2%），高铁血红蛋白0.9%（正常值：0～1.5%），还原血红蛋白79.5%。
通过这几个指标，我的心中不禁想到：病人碳氧血红蛋白升高，是不是存在急性一氧化碳中*的情况？而AG没有超过20，说明没有高AG代谢性酸中*，而乳酸的数值剧烈升高则反映出病人的极其危重，因为高铁血红蛋白正常，可以排除急性亚硝酸盐中*所致的严重缺氧。
看过这些酸碱失衡和氧合的指标，我又看了看电解质的情况，血钠mmol/L、氯97mmol/L、钾4.9mmol/L，基本还可以。
从血气分析结果看来，可以做出以下诊断：Ⅱ型呼吸衰竭、呼吸性酸中*、代谢性酸中*、高乳酸血症。
但我的心头疑窦丛生，这到底是怎样的一个病人呢？血气里极低的氧分压是怎么回事呢？
回看患者的基本情况回看报告单上方的患者信息栏，看到了「男性，56岁」的信息，这个病人是四天前，由其他同事接诊的。
于是，我在电脑上输入了病人的就诊号，进入了急诊病历系统，看到了这个病人的生命体征情况：血压80/40mmHg，脉搏81次/分，呼吸5次/分，血氧饱和度21%，体温35.0℃。
一看生命体征，果然是个极度危重的病人，极低的血氧饱和度和动脉血气氧分压水平相吻合，呼吸几近停止，极度缺氧，休克……马上就要死亡的节奏！
再看详细的体格检查：
中度昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝，口唇及颜面紫绀，颈静脉怒张，双肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音，心率81次/分，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音。腹部平软，压痛及反跳痛不能配合，双下肢无浮肿。四肢肌力不能配合，感觉左右对称，双侧Babinski征阴性。
辅助检查：
血常规：白细胞15.5×10^9/L，中性比74.5％，血红蛋白g/L，Hct55%，血小板×10^9/L，急诊血糖4.94mmol/L，急诊肾功6项：肌酐umol/L、尿素5.53mmol/L，CO2CP19.6mmol/L，血钾5.08，血钠mmol/L，血氯99mmol/L。急诊凝酶结果基本正常。头颅CT未见异常。血浆—肌钙蛋白结果正常，BNPpg/mL。
因为是「新冠肺炎」疫情期间，所以即使是急诊的极其危重的病人，也必须完成胸部CT的检查，否则，是绝对不能住院的。
于是，我查看了患者胸部CT的图像和报告单，结果如下：右肺中叶、下叶炎症，伴双侧胸腔积液；右心房肥大，伴胆囊壁水肿，腹壁水肿，考虑右心功能不全；双肺多发纤维条索，肝脏水样密度囊，考虑囊肿。
看过了急诊病历，有些地方，我豁然开朗。但是，有些方面，我感觉更加困惑了：
1、这个56岁的男子，怎么就一下子昏迷了呢？病因是什么？如果是慢阻肺，那么一切问题就迎刃而解，慢阻肺、肺性脑病，一切顺理成章。
2、如果不是COPD，那是什么病因导致了这一切呢？如果是急性右心衰竭，最常见的病因是肺栓塞。
到目前为止，患者诊断为：意识不清、休克，Ⅱ型呼吸衰竭，呼吸性酸中*，代谢性酸中*，乳酸酸中*，重症肺炎，右心衰竭。
与接诊医生的谈话为了真正弄清这一切，我迫不及待拨通了接诊医生的电话，他详细向我介绍了患者的情况：
患者于凌晨6:00被家人发现意识不清，不能唤醒，无喷射样呕吐，无四肢抽搐。追问病史，患者近日无咳嗽、咳痰、气短、咯血等症状，无畏寒、发热，家中生有炉火，但同居一室家人无特殊不适症状，家人否认过量服用药物的情况。于中午12:30就诊于我院急诊科。
既往高血压病史，最高血压/mmHg，平时口服伲福达：硝苯地平缓释片（Ⅱ），血压控制良好。否认慢阻肺病史，无糖尿病病史。无药物过敏史。
接诊医生也否认了一氧化碳中*、过量服用药物的情况，他告诉我：
「病人来的时候马上就快『不行』了，立即气管插管、呼吸机支持，也用了多巴胺提升血压，碳酸氢钠纠酸，经过这些抢救，病人基本转危为安，因为是『新冠肺炎』的特殊时期，还特意做了胸部CT，随后就收住了内科ICU。」
「这个人是不是个『罗锅儿』，或者有其他胸廓畸形的情况？」我特意问了一句。
「完全没有，这个人看起来很壮实！」
当我最终问到「病人出现昏迷，你觉得到底是什么原因？」的时候，接诊医生也说不清楚。
仍然存在的疑惑我特意查看了内科ICU的病历，发现病人入住内科ICU后，持续给予呼吸机辅助通气，第二天，意识就明显好转。多巴胺和去甲肾上腺素两种药物持续泵入，第二天，血压也稳定了！这几天，病情以及越来越好转了。但是，从病历上，我并没有找到我所最想知道的答案——病人突然出现昏迷的原因到底是什么？
带着这个强烈的疑问，我拨通了我院内科ICU李医生的电话，正是她在治疗这个患者。
李医生把病人的情况详细地给我讲了一遍。甚至把病人就诊以来的所有动脉血气分析结果照了相发给我。但是李医生也说不清楚，这个病人的始动病因到底是什么、是什么导致了他的昏迷......
又过了几天，我一直在