不断探索未知的医生才是真正的良医。
—墨文
脓*病脑病最新进展
高玉雷寿松涛
概述
脓*病是常见致命性疾病。年，全球脓*病万～万例，死亡万例。低、中等收入国家脓*病发病率和病死率远高于发达国家。美国家医院数据显示：成人脓*病占总住院患者6%，脓*病总住院病死率15.6%。脓*病、脓*病休克（septicshock，SS）和器官功能障碍定义不同导致脓*病发病率和病死率的差异。修订后脓*病序贯性器官衰竭评分(sequentialorganfailureassessment，SOFA)是识别脓*病患者风险的理想工具：每增加2分，住院病死率＞10%。非ICU临床医生也可进行快速序贯性器官衰竭评分（quickSOFA,qSOFA）。qSOFA仅需要精神状态改变或格拉斯哥昏迷评分异常、收缩压和呼吸频率异常三方面快速评估脓*病。qSOFA≥2分与死亡风险或ICU住院时间延长相关。qSOFA评分强调脓*病脑病(sepsis-associatedencephalopathy，SAE)精神异常对脓*病诊断和评估预后的重要性。30%～70%脓*病和全身炎症反应综合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS）患者会发展为SAE。SAE是由过度炎症反应引起内皮/小胶质细胞激活，造成血脑屏障（blood-brain-barrier，BBB）通透性增加、缺氧、神经递质失衡、胶质细胞活化、轴突和神经元损伤。SAE、脓*病栓塞性脑炎(septic-embolicencephalitis，SEE)和脓*病继发性脑炎(septic-metastaticencephalitis，SME)是脓*病引起中枢神经系统（CNS）连续的并发症（图1），而非独立疾病。SAE急性期主要为谵妄和意识改变为特征，尚可出现焦虑、幻觉、注意力不集中、睡眠觉醒周期紊乱、嗜睡和昏迷。SAE临床表现主要是谵妄，脓*病脑炎(septicencephalitis，SE)主要表现为局灶性神经症状。SEE和SME以局灶性缺血和小脓肿为特征。SAE和SE与脓*病患者病死率增加、长期认知障碍和局灶性神经功能损伤相关。影像技术和尸检证实SAE、SME和SEE之间的连续性。脓*病伴SAE患者急性期病死率高达60%。SAE急性期幸存者永久性神经认知功能障碍风险增加，甚至发生严重痴呆。
图1SAE、SEE和SME关系图
病理生理学
SAE发病机制尚不清楚（图2）。基于BBB和血-脑脊液（cerebrospinalfluid，CSF）循环特点，CNS免疫有特异性。影响SAE免疫机制的因素：①BBB；②神经元细胞；③神经内分泌功能。SAE可能的发病机制：①神经内分泌（下丘脑-垂体-肾上腺轴）、交感神经及副交感神经系统功能障碍；②神经炎症透过BBB损伤神经元和神经胶质细胞，白细胞介素（interleukin，IL）-1、IL-6、肿瘤坏死因子（tumornecrosisfactor，TNF）-α、一氧化氮（nitricoxide，NO）和其他活性氧产物能破坏BBB；③脓*病患者大脑循环自主调节功能受损和缺血：血压降低脑灌注减少、凝血功能障碍减少脑细胞血供、海马区和分水岭区缺血性损伤高于其他部位脑组织。SAE尸检发现，海马结构、杏仁核、额叶皮层和自主神经系统缺血缺氧；④神经递质失衡：SAE时脑组织芳香氨基酸和支链氨基酸比例失衡，去甲肾上腺素、多巴胺、5-羟色胺等神经递质减少。脓*病时，脑组织多巴胺、乙酰胆碱和γ-氨基丁酸均异常，乙酰胆碱缺乏和多巴胺过多。
图2SAE发病机制
诊断评估
临床表现
谵妄是SAE主要症状。约70%脓*病患者伴有SAE，表现轻度嗜睡、昏迷和局灶神经系统体征。30%脓*病患者谵妄由SAE引起。脓*病谵妄（sepsis-associateddelirium，SAD）常易漏诊。ICU谵妄评估量表（CAM-ICU）对SAD谵妄诊断可靠（敏感度0.79，特异度0.97),而ICU谵妄筛查表(intensivecaredeliriumscreeningchecklist,ICDSC)对ICU谵妄患者敏感度(0.99)、特异度(0.64)。普通病房应用3分钟谵妄诊断量表（3D-CAM）筛查谵妄患者可靠（敏感度0.95，特异度0.94）。欧洲谵妄协会和美国谵妄协会修订的谵妄诊断标准采用精神障碍诊断与统计手册-5（diagnosticandstatisticalmanualofmentaldisorders5，DSM-5）标准，将“意识”修改为“注意力改变、觉醒状态改变”，不包括昏迷。对脓*病CNS受累患者须由经验丰富医生用手电筒、叩诊锤、疼痛刺激检查工具(如尖木片)、音叉和检眼镜反复彻底行神经系统检查以求诊断。
相关检查
脑磁共振成像和头颅计算机断层扫描
对持续昏迷、意识反应降低或镇静患者，头颅计算机断层扫描(cerebral