银小哨
喜欢给小孩子看病
那么地爱中医
在医案里和你一起体会
中医的美
从开始学习中医到现在，儿科一直是我最喜欢看的科目。这些年看了不少小朋友，有两个儿科急重症的案子，让我印象很深刻。一个是两年前的案子，案子里的小朋友突发高热之后全身疼痛无法触碰，西医排查风湿病、神经母细胞瘤、骨瘤，各种排查也没得出结论的病。通过搞定那个案子，我第一次深刻理解了痰证对人体的影响。另外一个就是今天分享的案子。这是我半年前接诊的头晕小朋友，他被西医诊断为急性脱髓鞘性脑病，要腰穿和用激素治疗，否则可能会严重脑神经损伤，发展到全身神经麻痹瘫痪。这是我第一次接诊脑神经外科类疾病，是个不小的挑战。吉兰-巴雷综合征在西医儿科学里，是这样描述儿童急性脱髓鞘病的：“吉兰-巴雷综合征，又称急性炎症性脱髓鞘性多神经根病，是目前我国和多数国家小儿最常见的急性周围神经病。该病以肢体对称性弛缓性瘫痪为主要临床特征。病程呈自限性，大多在数周内完全恢复，但严重者急性期可死于呼吸肌麻痹。”第一次见到这个小朋友的时候，他正等待三天后的腰穿住院。整个人看起来倦倦的话不多，但是让我心里一跳的，是他的脉象。首诊X某，男童，8岁，年11月8日主诉：头晕头痛10日。上周五发热38.5度，西医抗生素及双*连口服液后汗出烧退。刻下头疼,咽痛，咳有痰,色*。不口渴。大便每日1次，溏，睡眠可。近10日自感乏力，头晕甚。辅助检查：西检儿童急性脱髓鞘脑神经外科待腰穿检查望诊：下眼睑黑，手心热，肤干燥粗糙，手心多汗舌：舌略红，舌中部裂纹，舌苔淡白略腻脉：右脉浮取上鱼际，浮取见寸关,中取寸关滑数略有力，上越感，沉取无。左脉浮取上腕横纹，浮取见寸关弦，中取三脉弦滑数，沉取无。病机：风热郁表选方：桑菊饮加味苦杏仁连翘薄荷桑叶菊花桔梗生甘草芦根生白芍制五味子，5剂我出诊那天是周日，他已经退烧了，但是这个双手浮取明显可得的弦滑脉象，说明其实病症并没有好转的迹象，依然还在急发期。但是，应该给他什么处方？这是我第一次看脑脱髓鞘病的检查报告，我对这个病名以前并无所知，也不了解成因。想了一会，我决定保守一些，结合他主要症状在头部，咽痛有痰，舌略红苔略腻，先按风热郁表的温病来起手处方，我开了桑菊饮加味。此外脉外散的太明显了，我加了2克五味子和5克白芍，想在辛凉宣散的同时稍稍收敛一下相火。那一天的门诊结束以后，我一直都在回想这个小朋友浮越的脉象，不断地琢磨自己的处方是否合适。5剂之后小朋友妈妈来反馈，早晨起来的*痰有一定的减少，但是每天早晨小朋友都在出鼻血，也依然头晕得没办法上学。看起来桑菊饮的效果不太好啊。小朋友在看诊三天后住院腰穿检，腰穿结果显示脑脊髓液都是正常的，但是核磁共振影像依然很多异常信号。西医还是判断为急性脱髓鞘脑病。医院里住了两天，输了不少液，双手双脚的皮肤下面起了很多类似水泡的疹子，非常痒，手脚不停蜕皮。西医医生说这个影像结果比较严重，得立刻做激素治疗，不然对脑神经损害很大，风险很大。而妈妈不太想这么早用激素，她想先中医试试，但是不知道会不会耽误用激素的最佳时机。输液以后的舌象：可以看到，输液以后，相比之前的舌头白厚明显，舌中裂纹深了很多。在输液的两三天里，小朋友头晕头疼的症状并没有改善，三焦里却又多了很多废水阻塞住了津液的布疏，情况有点麻烦。妈妈和我商量了以后，决定不用激素，提前出院，继续带来给我搭脉。第二诊年11月13日主诉：9日至11日仍有头晕。本周夜眠前自觉身热，汗后身凉。晨起有咳，痰色*稠。大便昨日一次，细软，但成型。自述多右侧耳上部位头部疼痛，痛无定处。晨起胃纳差。夜眠可。11日入院输液后手心热，手心干燥，手心及足背足心皮肤下有类水泡样凸起，蜕皮，痒。体诊：唇干，唇色苍白。右侧扁桃体I度肿大。舌：舌淡，舌中部深裂纹，舌苔白厚腻。脉：右脉浮取无,中取寸关滑，上越感，沉取无。左脉浮取上腕横纹，浮取无，中取三脉弦滑数，上越感，沉取无。病机：三焦痰郁，痰热上扰。选方：蒿芩温胆汤加味青蒿*芩茯苓姜半夏陈皮竹茹炙甘草枳实苍术鳖甲丹皮浙贝,5剂相较于首诊的脉象，其实这个脉象的气机浮越程度是有改善的，但这个变化是因为桑菊饮凉散的结果，还是因为输液的废水阻塞三焦造成气机闭塞了？我并不是很确定。我想起来两年前处理痰证那个小朋友的经验，决定先化化三焦的痰，刷一下机再看脉的变化，处方蒿芩温胆汤加味。
接下来的后面几诊都是化痰思路，可以看到还是有效果的，舌色也改善了很多：
到11月底的脉诊记录里，脉的浮越感改善明显，双脉都只是浮取略有，这说明身体的气机确实是随着痰热的减少在逐步收敛。随着脉的收敛，小朋友头晕的感觉也有了很大改善，只偶尔晕，妈妈说每天鼻涕的颜色也从*稠变浅*了，手心也没有之前那么干燥了，皮肤开始湿润起来了。看起来似乎还算顺利啊。但是，很快新的问题出现了。刚进入12月，小朋友又开始时不时觉得头晕，说觉得很累，总是四肢无力脚踝疼，不想走路。妈妈和我说，脱髓鞘症的一个典型发展就是四肢肌肉无力，随着严重的进展，甚至会逐渐瘫痪。真的会神经受损，然后不可逆的影响到四肢，逐渐瘫痪吗？是不是还得用西医的激素？妈妈又开始焦虑了。第七诊年12月6日主诉：刻下晨起乏力，头晕，腿无力，脚踝隐隐痛。晚易四肢关节痛，耳红肿。晨起*涕少量。后背偏凉，前胸热。大便基本日一次，近日不成形，不臭。睡眠可，睡眠重呼吸音改善。胃纳可。睡觉前脚手易冷。体诊：唇色略白，干燥。手掌皮肤干燥感，手掌温热。扁桃体I度。舌：舌略红，舌尖红，水滑改善，舌中部有裂纹，苔薄白。脉：右脉浮取略上鱼际，中取寸关弦滑，有上越感，沉取无。左脉浮取略上腕横纹，中取寸关弦滑略数，沉取无。病机：少阳气机升降不畅。选方：小柴胡汤加味柴胡姜半夏*芩*参生姜大枣炙甘草龙骨牡蛎制五味子乌梅生白术桑寄生，7剂这诊搭完小朋友的脉，我仔细地想了很久。现在的脉虽然比第一诊时候收敛很多，但依然弦滑上越，这说明小朋友依然相火不藏，这和他晚上耳朵容易红肿有互相印证。小朋友虽然四肢痛，腿无力，脚踝痛，但脉中并无太多的虚弱感。他后背偏凉，前胸热这个症状，引起了我的注意，这是阴阳接转不顺的表现。那么也就是说，他不是真正的虚弱，他只是少阳这扇门开关不够好，枢机不利造成的全身气机流转不畅。气机分布不匀，才会有的地方痛，有的地方无力。于是我处方了小柴胡加味，调整气机，收敛相火。这诊以后，小朋友体力改善明显，四肢无力，脚踝痛都明显改善，可以开始每天上学了。于是2个月里先用小柴胡汤加减调整小朋友的状态，然后换成麦味地*丸填补肾精，到此感觉又快结案了。但是从2月中旬开始，新问题又来了。小朋友连续好几天只要一到下午5点就开始各种不舒服，腹胀，恶心，胃痛，颈痛，腿痛，全身哪里都串着痛，而且又开始有乏力感。他痛的时候“痛不欲生”，一把鼻涕一把泪，把妈妈看的心惊胆战，晚上带去急诊却又没有任何指标出问题。而一到白天，这个小朋友又总是满血复活，跟没折磨过他妈妈一样。那么，这又是不可逆的神经损伤吗？我先是按调整脾胃思路处方枳术丸，不行，还是这样。六君子汤，不行，也还是这样。我再一次把思路放回到了少阳枢机不利这个判断上。第十六诊年2月24日主诉：白日精神体力可，傍晚5点后至夜眠前各种不适症状，多恶心，胀气，胃有嘈杂感夜眠及晨起多不适感。大便日一次，有便意但排出费劲，不臭。昨日矢气多，臭。入睡慢，多梦。胃纳可。前两日鼻血两次。右脚脚跟痛感。腿略有无力感，右小脚趾刺痛。不口渴。偶吐痰，色透明淡*，基本无鼻涕。体诊：唇略苍白干燥。手掌皮肤干燥改善明显，手掌温热。扁桃体不到I度舌：舌淡，舌白苔腻，舌中部竖裂纹。脉：右脉浮取上鱼际，中取三脉弦滑略数，有上越感，沉取见尺。左脉浮取略上腕横纹，中取寸关弦滑略数上越感，沉取无力。病机：相火浮越，横逆脾土。选方1：奔豚汤（晨起喝）炙甘草川芎当归半夏*芩葛根芍药生姜桑白皮，5剂选方2：小柴胡汤加味（傍晚喝）柴胡姜半夏*芩*参生姜大枣炙甘草生白术生白芍陈皮制五味子麦冬，5剂这个小朋友的脉，到此诊已经很柔和了，即便是弦滑，柔和度也已经几乎与其他小朋友无异，所以我内心有一个预判，他不会有太大的问题。只是2月份春天到了，小朋友木气升发不畅，风木浮动再一次引发了这些症状表现。因此，我出了两个处方，意在白天补肝血涵住木气，晚上调整少阳气机。前几剂下去效果很好，症状几乎完全消失，后面又有一定的反复，但是我坚持这个思路打底，终于，到4月底基本上没有什么症状了，小朋友现在每天都正常的上下学，上体育课，精神体力都很好。到这里，应该是差不多结案了，或许后面还会有新的情况出现，那我就继续随症施治。那脱髓鞘脑病是都这样治疗吗？并不是，每个脱髓鞘脑病的成因或许都不同，而这正是中医辨证施治的魅力所在。事实上我从未按脑病去处方过。我只是严格遵守每一次的脉诊情况去调整平衡这个孩子的整体气血，处方里并没有一味药去专门处理头晕头痛。仲景师在两千年前就教导我们，“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”感谢这个小朋友和妈妈给我的巨大信任，让我能够不被干扰，用半年的时间慢慢观察他的脉证，调整他。在治疗的过程中，可以不断地证悟医理，这正是做中医医生最大的快乐啊。方寸山纯中医
向道之心