翻译自
NewEnglandJournalofMedicineJanuary24,
NEJM教学病例并非追求病例的罕见和新奇，而是重视其在医学思维中的共性，每一例病例均有详尽的分析和针对目前最新进展讨论。这些不可多得的病例资料是我们绝佳的学习参考资料，这些医院的神经科病例分析讨论过程与我国神经科目前临床工作中盛行的定位和定性分析全然不同。而是以临床症状为载体对疾病的进一步检查、诊断、治疗和预后进行全方位的讨论，让我们耳目一新，值得思考。
病例介绍
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JohnI.Hogan博士（医学）：一位有偏头痛病史的70岁女性在秋季因发热、头痛和进行性脑病入院。
患者既往体健，本次入院前12天出现发热，体温高达39.7℃，同时伴有畏寒、疲乏无力、头痛。还出现恶心和间歇性呕吐。患者服用对乙酰氨基酚和舒马普坦，但症状持续。患病第6天，她被她的初级保健医生接诊，行快速流感测试为阴性，尿液分析结果正常；将血液样本送至实验室进行伯氏疏螺旋体抗体检测。
第2天，医院的急诊科就诊，接受进一步评价。经检查，有发热和病状。血小板计数、凝血酶原时间国际标准化比值、阴离子间隙、血电解质和乳酸水平正常，肾功能和尿分析结果正常；其他实验室检查结果见表1。血和尿标本送培养。胸片正常。行腰椎穿刺，脑脊液(CSF)分析结果见表1，万古霉素和哌拉西林他唑巴坦静脉给药，建议入院治疗。患者拒绝入院，出院回家，处方为口服多西环素。
在接下来的2天内，发热持续存在，患者的互动逐渐减少，下床活动减少，步态不稳，需要他人帮助才能行走。进食减少，排尿次数增加，手臂和下颌颤抖。发病第9天（本次入院前4天），患者家属再医院的急诊科。经检查，患者出现不适和病状，并在颤抖。反应可，定向力正常，听从命令，用一个单词回答问题，体温39.4℃，其他生命体征正常，口腔黏膜干燥。血小板计数、阴离子间隙、静脉血气测定及血电解质、乳酸、氨水平均正常，其他实验室检查结果见表1。伯氏疏螺旋体抗体检测（3天前送样）为阴性，血培养和尿培养（2天前送样）也为阴性。取得血液标本，并进行影像学检查。
增强头颅CT示结果正常。腹部和盆腔增强CT显示微量双侧胸腔积液、肝脏4处不确定病变（直径8至20mm）、左肾下极非梗阻性结石（直径2mm）、双肾亚厘米低密度影、盆腔微量游离液体、主动脉及其显影分支弥漫性动脉粥样硬化钙化、结肠憩室和骨性骨骼退行性改变。
医院静脉输液，给予阿昔洛韦、头孢曲松、万古霉素、氨苄西林、对乙酰氨基酚。在接下来的3天内，间歇性发热持续存在，体温高达38.4℃，患者出现定向障碍，随后失音、不能听从命令、尿潴留，上、下肢肌张力增高，呈铅管样，深肌腱反射亢进，颈强直。对首次急诊就诊期间获得的CSF样本进行单纯疱疹病*DNA和肠道病*RNA的聚合酶链反应(PCR)检测，结果为阴性。血沉及血C3、C4、促甲状腺素、叶酸、维生素B12水平正常，血液检查人类免疫缺陷病*抗体、梅*螺旋体抗体、隐球菌抗原、嗜吞噬细胞无形体DNA、巴贝斯虫属DNA、抗核抗体、β2-糖蛋白抗体阴性。心电图和经胸超声心动图正常。头部增强MRI显示弥漫性脑膜异常强化，小脑尤其明显。停用阿昔洛韦。
住院第4天，患者突发双眼向上翻转，四肢发硬，持续2min。给予劳拉西泮和左乙拉西坦。发作后进行的脑电图检查显示弥漫性慢波。患者转至本院进一步治疗。
入院时，由患者家属补充病史，患者在过去一年中出现轻度认知功能下降，她的财务状况由儿子协助管理。发病前约3周，患者注意到右肩有一硬币大小的红斑皮损，认为可能是昆虫叮咬所致。发病前一周曾因不明原因就诊于口腔科，服用克林霉素2天。既往有偏头痛、纤维肌痛、抑郁和焦虑病史，有胆囊切除术、子宫切除术和莱姆病治疗史。她的药物包括西酞普兰和舒马普坦；无过敏史。她和丈夫、两个成年子女以及宠物猫和狗生活在新英格兰北部一个树木繁茂地区的一个马场附近。她喜欢花时间在户外，并经常为她的宠物移除蜱虫。无吸烟及使用违禁药物史，很少饮酒。有阿尔茨海默病和脑卒中家族史。
经检查，生命体征正常。患者嗜睡，无言语，不能听从指令，对响亮的声音间歇性地睁开眼睛，用共轭凝视跟踪检查者。对指甲床施加压力后，手臂没有移动；对趾甲床施加压力后，出现三度屈曲。四肢深肌腱反射活跃。出现颈项强直。胸骨左缘有收缩期喷射性杂音（2/6级）。其余全身体格检查正常。红细胞指数、血小板计数、凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、阴离子间隙、血电解质水平正常，肾功能、肝功能检查结果正常，其他实验室检查结果见表1，行腰穿，开放压为18cmH2O,脑脊液检查结果见表1。
Dr.R.GilbertoGonzalez：头部MRI（图1）显示符合进行性脑膜脑炎。以小脑半球最为显著，伴有水肿，左侧较右侧重。与之前的MRI相比，结果显示第四脑室缩小，并且侧脑室和第三脑室扩大，提示早期梗阻性脑积水。MRA结果正常。
Dr.Hogan：进行了诊断性试验。
诊断思路
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KimonC.Zachary博士：据我们所知，这位70岁的妇女除了年龄外，免疫功能正常。她在秋季出现急性发热性疾病，伴有头痛和进行性神经系统体征和症状，包括感觉迟钝、颈项强直、步态共济失调、帕金森综合征、腱反射亢进和可能的癫痫发作。提供的信息表明，她有急性脑膜脑炎综合征，伴有脑膜和脑实质的炎症。鉴别诊断范围很广，包括非感染性疾病和许多感染性疾病。
非感染性原因
虽然该患者未明确有恶性肿瘤，副肿瘤性脑炎值得考虑。副肿瘤性脑炎患者通常累及边缘系统或脑干，或表现为更广泛的脑脊髓炎；该患者的疾病不符合上述任何形式。考虑到小脑明显受累，应考虑副肿瘤性小脑变性，但该疾病不会引起急性发热伴脑膜炎和小脑外脑炎。自身免疫性脑炎是罕见的，最常见和最具特征的类型是-N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受体脑炎。这种疾病几乎只出现在年轻人和儿童中，在50岁以上的人中非常罕见。
细菌感染
考虑到疾病的进展速度、CSF特征和疾病的严重程度以及存在多灶性脑炎，该患者可排除由肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌或流感嗜血杆菌引起的化脓性细菌性脑膜炎。相比之下，中枢神经系统(CNS)感染单核细胞增生李斯特菌是一个强烈的考虑因素。李斯特菌脑膜炎主要发生在免疫功能低下或年龄大于50岁的人群中，可以以非暴发性的方式发展，并且可能与CSF白细胞计数小于/mm3相关；这些特征与该患者的表现相符。李斯特菌感染引起的脑炎通常有脑干受累（菱形脑炎），该患者不存在脑干受累。
考虑到患者的环境暴露，还应考虑蜱传细菌感染。由立克次体引起的落基山斑疹热在新英格兰地区并不常见。落基山斑疹热引起急性发热性疾病，通常伴有显著的头痛，也可引起内皮血管炎，可导致脑部疾病。早期应用多西环素治疗可大大降低发病率和死亡率。皮疹通常在疾病的前3天或4天内不出现，医院时，即在其疾病的第13天出现。无形体病，在新英格兰常见，由硬蜱（黑腿鹿蜱）传播，无形体病患者通常表现为急性发热性疾病，通常伴有头痛。该患者的感染PCR检测结果为阴性，尽管该结果不排除诊断。然而，无形体病患者并发脑炎罕见，本例未见标志性实验室检查异常即白细胞减少、血小板减少和氨基转移酶水平升高。
由伯氏疏螺旋体引起的莱姆病是无菌性脑膜炎、颅神经炎和根性神经炎的一个众所周知的病因，这种表现发生在感染的早期播散阶段。然而，在神经螺旋体病患者中脑炎是罕见的，在这种情况下，检测莱姆抗体（通常在神经侵袭性疾病中呈阳性）是阴性的。在美国东北部，一种与赫氏疏螺旋体（一种回归热病原体）的亲缘关系比与伯氏疏螺旋体更近的螺旋体——米氏疏螺旋体的感染是人类疾病的一个新的病因。最常见的临床表现与无形体病相似，包括相似的实验室检查异常，本例不存在。有报道称，尽管在免疫功能低下的患者中，宫氏疏螺旋体感染与脑膜脑炎之间存在相关性。
患者频繁接触动物增加了钩端螺旋体病的可能性，钩端螺旋体病通过接触污染的动物尿液传播。无菌性脑膜炎是本病的共同特点，但脑炎少见，患者的正常肾脏和肝脏实验室检查不支持这种感染。汉赛巴尔通体感染是由猫或它们身上的跳蚤传播的，可伴有脑病或脑炎，尽管有证据充分证实的中枢神经系统侵犯病例非常罕见。
呼吸道感染肺炎支原体可并发CNS疾病，但多数病例发生于儿童，该患者为年轻成人，无既往呼吸道疾病史。结核杆菌感染可引起逐渐起病的脑膜炎，通常以颅底最为突出，也可引起脑的结核性脓肿，该患者需考虑高度不典型的结核病，并没有这种疾病的流行病学危险因素的报告。
真菌感染
新型隐球菌感染是一种众所周知的广泛分布的脑膜脑炎病因，通常发生在细胞介导免疫受损的患者中；免疫功能正常者发生新型隐球菌感染已有较好的描述，但罕见。相比之下，格特隐球菌感染更易发生于免疫功能正常者，但在新英格兰地区尚不清楚。此外，患者血液中未检出隐球菌抗原。荚膜组织胞浆菌感染在新英格兰不常见，很少引起脑膜脑炎。该患者不存在其他地理限制的地方性真菌病的任何流行病学风险因素，例如粗球孢子菌感染，这是一种众所周知的CNS疾病病因。
原虫
在极少数情况下，某些自由生活的阿米巴可引起脑膜脑炎。福氏耐格里藻存在于淡水中，通常在比新英格兰北部更温暖的气候中。当宿主浸入污染的水中时，这种阿米巴可通过鼻腔接种侵入脑膜和脑，从而引起预后不良的暴发性感染。该患者未发生合理暴露，因此该疾病不太可能发生。棘阿米巴属和巴拉姆病属是广泛存在于环境中的原生动物。这些微生物可引起逐渐发作的脑膜脑炎，称为肉芽肿性阿米巴脑炎，但该病主要发生于免疫功能低下者，因此在这种情况下不太可能发生。
病*
病*是急性脑炎和脑膜脑炎最常见的一类。在美国，单纯疱疹病*是病*性脑炎最常见的病因。由于早期静脉注射阿昔洛韦治疗可降低发病率和死亡率，因此迅速考虑单纯疱疹病*至关重要。在单纯疱疹病*性脑炎中，典型的累及颞叶，但在本例患者中并非如此，并且伴发脑膜炎是不常见的。CSFPCR检测单纯疱疹病*DNA具有高度敏感性和特异性。在疾病早期检查结果可能为阴性，但在第7天应该为阳性；该患者在疾病第7天检查结果为阴性。
水痘带状疱疹病*的再激活可引起中枢神经系统血管病变，从而导致卒中样综合征，常发生于典型的带状疱疹，特别是眼带状疱疹后。可发生累及多支脑内小动脉的更为弥散的再激活，但通常发生于免疫功能低下者。该患者的影像学检查未提示血管炎。对不明原因的脑炎应考虑狂犬病。在本病例中未描述相关的动物暴露，尽管可能是隐匿性的，尤其是如果患者的农村家中存在蝙蝠。然而，她的临床表现并不包括狂犬病、咽痉挛或激越，后者见于脑炎（狂暴型）狂犬病，或上行性麻痹，后者见于麻痹性（哑型）狂犬病。
考虑到患者的家庭环境，暴露于小鼠排泄物也是可能的，需考虑淋巴细胞脉络丛脑膜炎病*的感染倾向，这种病*感染常引起白细胞和血小板减少，本例无，且很少引起脑炎。在夏秋季，肠道病*是无菌性脑膜炎的常见病因，偶尔会引起脑炎。该患者的CSFPCR检测结果为肠道病*RNA阴性。
节肢动物传播病*（虫媒病*）
东部马脑炎病*和西尼罗河病*都存在于新英格兰,这些病*在鸟类中扩增并由蚊子传播。东方马脑炎病*是人类脑炎的散发病因在大西洋沿岸各州，新英格兰病例报告于夏季中后期。尽管这种病*感染仍然罕见，每年向疾病控制和预防中心(CDC)报告5～15例，但近年来北方各州报告的病例更多，其中包括-年新英格兰北部的9例。东部马脑炎病*感染通常伴有外周血白细胞增多和脑脊液细胞增多，白细胞计数范围为~/mm3，高于本例的白细胞计数。基底神经节和丘脑受累常见。
在大西洋沿岸各州，新英格兰病例报告于夏季中后期。尽管这种病*感染仍然罕见，每年向疾病控制和预防中心(CDC)报告5～15例，但近年来北方各州报告的病例更多，其中包括-年新英格兰北部的9例。东部马脑炎病*感染通常伴有外周血白细胞增多和脑脊液细胞增多，白细胞计数范围为~/mm3，高于本例的白细胞计数。基底神经节和丘脑受累常见。
与西尼罗河病*相似，波瓦桑病*是一种*病*，但它是由蜱传播，并在啮齿动物宿主中维持。这种病*感染在新英格兰非常罕见，多年来没有病例报告给CDC，直到最近几年，年至年新英格兰北部报告5例，马萨诸塞州报告13例。④与波瓦桑病*性脑炎相关的临床谱与东方马脑炎病*感染和西尼罗河病*感染相关的临床谱相似。常规实验室检查结果通常正常，CSF白细胞计数通常小于/mm3帕金森综合征和涉及基底节和丘脑是常见的。
该患者的临床综合征与东方马脑炎病*、西尼罗河病*或波瓦桑病*感染相符。外周血白细胞计数正常和CSF中相对适度的细胞增多可排除东部马脑炎病*。西尼罗河病*神经侵袭性疾病的潜伏期约为2～14天；我们知道患者在秋季发病，随着寒冷的天气，通常在霜冻后结束。然而，即使在新英格兰北部，蜱虫在秋季之前仍然活跃。因此，患者的感染更可能是由蜱传播而不是蚊子，这使得波瓦桑病*感染在这种情况下是最可能的诊断。为确定诊断，我将进行CSF的波瓦桑病*IgM抗体检测。
Dr.KimonC.Zachary的诊断Powassan病*性脑膜脑炎。
病理学讨论
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JohnA.Branda博士：进行了病*性脑炎媒介的几项试验。血清检测西尼罗河病*IgM和IgG抗体为阴性，CSFPCR检测西尼罗河病*RNA也为阴性。脑脊液检测西尼罗病*、圣路易斯脑炎病*和东方马脑炎病*IgM抗体也为阴性。然而，CSF滴度为1:4时，波瓦桑病*IgM抗体的CSF检测为阳性，特异性更强的蚀斑减少中和试验也是如此。在临床发现的背景下，这些结果确立了波瓦桑病*性脑炎的诊断。
波瓦桑病*的诊断具有挑战性，因为只有在疾病的前驱期，才有可能通过PCR检测或培养技术直接检测血液或CSF中的病*。在此阶段，患者可能不会寻求临床