上海医院
前言
心血管手术后的脑卒中是围术期主要风险之一，一项来自加拿大渥太华和多伦多的研究发表在今年的《麻醉学》杂志。(ANESTHESIOLOGY;:-7)
关于这个话题我们已经知道些什么？
*心脏手术后的缺血性中风是毁灭性的并发症，约占患者总数的2%
*体外循环前、中、后低血压与脑卒中的关系仍是未知
这篇文章告诉我们什么新的发现？
*体外循环期间平均动脉压低于65mmHg且持续并超过十分钟，与脑卒中风险的增加有关
*甚至是轻度相对低血压，定义为体外循环期间MAP值较麻醉诱导前下降小于10%，也与卒中风险增加有关。
摘要
背景：在接受心脏手术的患者中，脑卒中是导致并发症发生率，死亡率以及致残率的主要原因。识别围术期脑卒中危险因子或可改善患者预后。本文主要评估了接受心脏手术的患者术中低血压的严重程度和持续时间以及术后脑卒中的关系。
方法：这是一项回顾性的队列研究，研究的对象为年11月1日至年3月31医院行体外循环心脏手术的成年患者。主要观察结局为术后缺血性脑卒中。术中低血压定义为体外循环前、中、后平均动脉压小于55、55至64和65至74mmHg的范围内所历时的分钟数。脑卒中与低血压间的关系由倾向评分调整法行逻辑回归分析。
结果：这项分析共纳入名患者，其中例（1.5%）有明确的术后脑卒中的诊断。脑卒中与体外循环期间平均动脉压持续低于64mmHg有很强的相关性（校正比值比1.13；每10分钟平均动脉压介于55-64mmHg的95%置信区间为1.05-1.21；校正比值比1.16；每10分钟平均动脉压低于55mmHg的95%置信区间为1.08-1.23）。与脑卒中相关的其他独立危险因素包括：老年患者，高血压，合并冠状动脉旁路移植术/瓣膜手术，急诊手术状态，延长体外循环时间以及术后新发房颤。
结论：低血压是围手术期脑卒中潜在的可改变的危险因素。研究结果提示，在体外循环患者中，平均动脉压可能是降低脑卒中发病率的重要术中治疗性血流动力学指标。
脑卒中和认知障碍是导致术后发病率、死亡率和长期残疾的第二大主要原因。脑卒中在冠状动脉旁路移植术中的发生率为1.3%-2.2%,在其他主要的心脏手术中发生率可高达8.7%。
脑卒中的病理生理学确切机制还不十分明了，对于围术期脑缺血，传统上认为主要是由于血栓栓塞引起。体外循环（CPB）心脏手术后的脑卒中可能既有血栓栓塞的因素也有低血压的因素，甚至后者的作用更大。此外，CPB期间平均动脉压（MAP）究竟该维持一个怎样的水平还缺乏相应的指南；低血压的阈值、持续时间和脑卒中之间的关系仍是未知。既往研究分析受血压监测手段限制，例如CPB期间的血压为平均动脉压，或术中缺乏分钟级别的血压变异性测量。最近一项非心脏手术、非神经外科手术的队列研究中，提出预防脑卒中血压阈值为MAP维持在基线值的70%以上，且在任何时间点收缩压均在90mmHg以上，而在心脏手术CPB期间，MAP应高于66mmHg，介于80-mmHg为预防脑卒中的最佳血压阈值。
本研究旨在评估术中低血压的严重程度和持续时间与术后脑卒中之间的关联性。研究假设CPB期间及之后的低血压与术后发生脑卒中的风险相关。
方法试验设计
回顾性队列研究，包含了年11月1日至年3月31日在渥太华大学心脏研究所连续进行CPB心脏手术的共计名患者。渥太华大学心脏研究所是一个大容量的，基于大学的三级医疗中心，可完成所有的心脏手术。本研究旨在观察不同时期，包括CPB前、CPB期、以及CPB后低血压与脑卒中的关系，因此非体外循环手术的患者被排除在外。另外，胸主动脉手术、心脏移植，及行心室辅助装置术的患者也被排除。本研究严格遵循流行病学关于加强观察性研究报告（STROBE）的指南。在访问数据前，我们已制定了主要观察指标和统计分析方案。
数据来源
对渥太华大学心脏研究所数据库的数据进行了回顾性分析。这是一个多模块数据库，由多学科委员会管理，并定期进行质量保证审核。它包含患者的人口统计学、合并症、术中管理和血流动力学、术后干预及住院结果。所有术中患者的有创血压监测每隔15s自动记录于患者的电子记录系统，并使用之前所提到的自动化算法剔除任何人为干预。选择每分钟四个MAP数值的中位数来分析。与缺失值（无MAP读数）或异常MAP值（孤立的MAP值，与前次及后续读数差异均超过50%）相关的时间段也被删除。这种方法有效地去除了人为的有创MAP干扰，包括采血、夹紧、冲洗和调零。当动脉描记遇到障碍时，则由外科医生行股动脉或直接主动脉测压，自动替换电子记录系统中未能描记的MAP记录。MAP读数从开始麻醉诱导有呼末二氧化碳进行记录，止于最后一个呼末二氧化碳（例如麻醉结束，以及从手术室转运病人至重症监护病房）。除了非常紧急的情况下，常规于麻醉诱导前放置动脉导管。紧急的情况包括主动脉破裂等，不纳入研究分析。术中的血液流动力学数据使用R语言进行处理。
暴露与结局
主要观察指标：术后缺血性脑卒中，定义为术后新发的局灶性或整体性脑血管神经功能缺失，持续时间≥24h。潜在脑卒中的判断则由一个经过训练的数据提取员对围术期数据库中可能脑卒中进行识别。识别出来的病例由研究小组的内科医生通过审阅医生笔记、咨询、术后脑部CT以及核磁共振成像研究确认是否为脑卒中。
暴露因素：提前定义术中低血压，即CPB前、中、后在MAP少于55、介于55至64和65至74mmHg所历时的分钟数。体外循环期间，平均动脉压受泵流速和外周血管阻力所影响。也分为CPB前、CPB中、CPB后进行分析。以上MAP阈值根据近期报道的非心脏手术造成危害的低血压阈值进行设定。
统计学分析
使用方差分析法分析连续型变量，并用均数（标准差）表示。分类变量则使用卡方检验分析，并以数值（比例）表示。
低血压与脑卒中的相关性采用倾向评分调整法行逻辑回归分析。基于Rosenbaum和Ruben提出的框架理论，用于所用已处理对象中平均处理效应的评估。倾向评分由每个预定义的MAP范围（例如，MAP水平低于55，55-64，65-74）导出，代表了术中低血压时间持续大于等于一分钟的可能性。每个低血压阈值的倾向性是由一个基于生物学可能的低血压危险因素的多元逻辑回归模型计算得出，这些危险因素包括：年龄、性别、体表面积、左室射血分数35%、高血压、心力衰竭、外周血管病变、房颤、肺动脉高压、活动性心内膜炎、近期心梗、既往脑卒中、短暂性脑缺血发作、颈动脉疾病、糖尿病、透析依赖、手术类型、术前心源性休克或心跳骤停、CPB持续时间、CPB期间最低红细胞压积、术中输血和术中氨甲环酸剂量大于等于5g。由于目前对于低血压危险因素的认知有限，这些协变量来源于胸外科医师协会和EuroScoreII风险评分组成。每一个倾向性调整模型由四个连续型变量组成：与预定义MAP阈值一致的倾向评分，以及三个协变量分别代表CPB前、CPB中、CPB后低于上述MAP的低血压的总持续时间。这个倾向评分模型具有中等的区分能力（C统计量范围从0.66到0.75）。协变量及其定义在附录1中提供。
其他脑卒中危险因素
通过一个多元逻辑回归模型识别其他的脑卒中危险因素，模型中的“先验”选择变量来源于基于围术期脑卒中文献、胸外科医师协会评分的主要内容以及EuroScoreII评分。这些危险因素是：年龄、性别、短暂性脑缺血发作病史、脑卒中或颈动脉狭窄、高血压、糖尿病、再次手术、CPB持续时间、术后房颤、相较单纯CABG或单个瓣膜手术的同期CABG及瓣膜/其他手术，以及胸主动脉手术。我们测试了CPB前、CPB中、CPB后三个时间段MAP水平低于55mmHg间的任何交互作用，每一个协变量均使用乘法交互作用项。
灵敏度分析
事后敏感性分析包括以下方面：首先，将CPB前、CPB中、CPB后低血压发作的最长持续时间和脑卒中关联，作为评价连续性低血压分钟时间的一种手段。更复杂的分析如低血压发作的时间变异模式对总体累积低血压持续时间的贡献度不在本研究范围。其次，将CPB前后低血压的总持续时间合并为单个变量，重复上述倾向调整分析。对两个不同的变量（一个代表CPB前后联合低血压持续时间，另一个代表CPB期间的低血压持续时间）进行了研究。第三，将整个病例的低血压总持续时间合并为单个变量，以检查低血压累积持续时间对中风的影响。第四，确定卒中与相对低血压阈值的关联性。检测的相对阈值设定为与麻醉诱导前相比，MAP降幅小于10%、10%-20%以及20%-30%。麻醉诱导前MAP定义为在麻醉诱导前和首次出现连续呼气二氧化碳登记前3分钟连续3次MAP测量的平均值。
使用比值比（95%CI）来描述关联度量，具有临床意义的最低效应定义每10分钟低血压比值超过1.05的，而其他协变量则需超过1.5。本研究未做多重检验的校正。统计分析采用SAS9.4(SASInstitute,USA)进行，双侧检验P＜0.05定义为具有统计显著性。
缺失数据
所有受试者的主要结果和暴露变量均已完成收集。例（1.5%）患者的左室射血分数通过组内均值进行推算。15例患者的体重由组内均值推算。去除缺失和人为干扰的MAP值的比例小于总数的1%。其他数据则无丢失。
结果
纳入分析的例患者中，例（1.4%）术后确诊为脑卒中。脑卒中的绝对风险在单纯CABG中为0.7%（n=22），单纯换瓣手术中为1.2%（n=23），联合CABG/瓣膜手术中为2.8%（n=66）。表1总结有无卒中患者的人口统计学和围手术期特征。脑卒中患者年龄较大，女性居多，既往有高血压、颈动脉或脑血管疾病、肾功能不全、活动性心内膜炎、或术前心源性休克、接受手术治疗，再次手术，紧急状况，或更复杂（即联合CABG/瓣膜手术）；CPB持续时间较长，CPB期间最低红细胞比容小于0.22，或术后发生新发房颤。CPB前MAP小于55mmHg改变了术后新发房颤对卒中的影响（交互作用P=0.05）。
Anesthesiology;:-
表2显示了CPB前、中、后低血压暴露的平均总持续时间和最长发作持续时间。与非脑卒中患者相比，脑卒中患者更有可能发生CPB前MAP低于55mmHg，CPB期间及CPB后MAP低于64mmHg。中风的绝对风险随着MAP阈值的降低而增加，因此那些长时间暴露于MAP低于55mmHg的患者脑卒中的风险最高。
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表3显示了CPB前、中、后不同低血压阈值与脑卒中的关系。脑卒中与CPB期间持续的低血压有关。具体地说，在对总低血压持续时间的分析中，CPB期间MAP低于55mmHg的时间每增加10分钟，即可增加16%的卒中几率（调整后的比值比1.16；95%CI，1.08~1.23），以及MAP介于55-64mmHg的时间每增加10分钟，便可增加13%的卒中几率（调整后的比值比1.13；95%CI，1.05~1.21）。
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除术中低血压外，增加脑卒中风险的其他独立危险因素包括高龄、高血压，合并CABG/瓣膜手术，急诊手术状态、CPB持续时间较长和术后新发房颤（表4）。
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该多变量模型具有良好的判别能力（C统计量0.81）。在此之后，我们确定，我们在0.05显著性水平上获得了92%的效能，以检测20%或更高患病率的危险因素的1.5比值比；以及73%的效能以检测10%或更高患病率的危险因素的1.5比值比。在交互项乘积检验中，我们发现复杂手术（联合CABG和瓣膜）和术后新发房颤可扩大CPB前MAP低于55mmHg对脑卒中的影响。
灵敏度分析
低血压与脑卒中的关系相对稳定，特别是在考虑用最长低血压持续时间替代总低血压时间进行灵敏度分析时（表3）。低MAP会导致脑卒中几率增加，除此以外，CPB期间MAP介于65-74mmHg地时间每增加10分钟，脑卒中几率增加8%（调整后的比值比1.08；95%CI，1.01-1.16）。（表5）显示在整个外科手术期间（如：CPB前、中、后）和CPB前后时间段低血压的总体时间与脑卒中的关系。这两项灵敏度分析均得出MAP低于64mmHg时间超过10分钟与卒中相关。
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在检验MAP相对阈值的灵敏度分析中（表6），CPB前MAP小幅下降（小于10%）似有保护作用，而CPB期间血压低于麻醉诱导前MAP阈值则与脑卒中相关。
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讨论
脑卒中与死亡率、生活质量以及医疗费用有关，术中低血压可能是心脏手术后脑卒中的危险因子。术后缺血性脑卒中的MAP临界值和持续时间为：CPB期间MAP低于64mmHg，且时间超过十分钟。
研究的创新点是探索低血压与脑卒中的关系时