新生儿缺氧缺血性脑病
重点难点掌握新生儿缺氧缺血性脑病的临床分度及诊断标准熟悉新生儿缺氧缺血性脑病的发病机制了解新生儿缺氧缺血性脑病的治疗及预防定义新生儿缺氧缺血性脑病（hypoxic-ischemicencephalopathy，HIE）是指各种围生期窒息引起的部分或完全缺氧、脑血流减少或暂停而导致胎儿或新生儿脑损伤。是引起新生儿急性死亡和慢性神经系统损伤的主要原因之一。病因缺氧是核心围生期窒息是最主要的病因其他出生后肺部疾患心脏病变大量失血或重度贫血发病机制脑血流改变：脑血流重新分布脑血管自主调节功能障碍脑组织代谢改变能量衰竭细胞膜上钠钾泵功能不足Ca2+通道开启异常氧自由基损伤兴奋性氨基酸的神经*性脑血流改变缺氧缺血加重→脑血流重新分布大脑大动脉分布矢状旁区损伤图解脑血流改变缺氧缺血加重→脑血流重新分布选择性易损区（selectivevulnerability）脑组织内在特性不同而具有对损害特有的高危性足月儿à大脑矢状旁区脑组织早产儿à脑室周围的白质区脑血管自主调节功能障碍脑组织代谢改变细胞膜上钠钾泵功能不足细胞膜上钠钾泵功能不足àNa+、水进入细胞内à细胞源性脑水肿Ca2+通道开启异常兴奋性氨基酸的神经*性病理学改变脑水肿早期主要的病理改变选择性神经元死亡（多见于足月儿）部位脑皮质（呈层状坏死）、海马、基底节、丘脑、脑干和小脑半球后期软化、多囊性变或瘢痕形成出血：脑室、原发性蛛网膜下腔、脑实质出血早产儿脑室周围白质软化（PVL）脑室周围-脑室内出血（PVH-IVH）病变范围和分布取决于脑成熟度、严重程度及持续时间临床表现取决于缺氧持续时间和严重程度，根据意识、肌张力、原始反射改变、有无惊厥、病程及预后等，分为轻、中、重三度。HIE临床分度辅助检查?血清肌酸磷酸激酶同工酶?神经元特异性烯醇化酶?腰穿?B超?CT扫描?核磁共振（MRI）?脑电图?振幅整合脑电图（aEEG）血清肌酸磷酸激酶同工酶（creatinekinase，CPK－BB）正常值10U/L脑组织受损时升高神经元特异性烯醇化酶（neuron-specificenolase，NSE）正常值6U/L神经元受损时血浆中此酶活性升高头颅B超左矢状切面显示脑实质弥漫性回声增强，侧脑室消失头颅B超冠状切面：脑实质回声明显增强，侧脑室变窄几近消失头颅B超图1示脑实质弥漫性点状强回声，基底节回声增强更为显著，侧脑室显示不清→脑水肿图2脑实质和基底节回声基本恢复正常，侧脑室显示清晰→脑水肿消失头颅B超后冠状切面：枕叶脑白质回声弥漫性增强→脑室周围白质软化头颅MRI脑电图客观反映脑损害程度、判断预后有助于惊厥的诊断在生后1周内检查表现为脑电活动延迟、异常放电，背景活动异常（以低电压和爆发抑制为主）等振幅整合脑电图（aEE）是常规脑电图的一种简化形式简便、可床边连续监测危重新生儿脑功能、评估HIE程度及预测预后足月儿HIE诊断标准有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史，以及严重的胎儿宫内窘迫表现［胎心次，持续5min以上和（或）羊水Ⅲ度污染］，或在分娩过程中有明显窒息史。出生时有重度窒息，指Apgar评分1min≤3分，并延续至5min时仍≤5分；或出生时脐动脉血气pH≤7.00。出生后不久出现神经系统症状，并持续24h以上，如意识改变（过度兴奋、嗜睡、昏迷），肌张力改变（增高或减弱），原始反射异常（吸吮、拥抱反射减弱或消失），病重时可有惊厥，脑干症状（呼吸节律改变、瞳孔改变、对光反应迟钝或消失）和前囟张力增高。排除电解质紊乱、颅内出血和产伤等原因引起的抽搐，以及宫内感染、遗传代谢性疾病和其他先天性疾病所引起的脑损伤。同时具备以上4条确诊第4条暂不能确定者拟诊病例目前尚无早产儿HIE诊断标准！ 治 疗?支持治疗?控制惊厥?治疗脑水肿?亚低温治疗?新生儿期后治疗支持治疗维持良好的通气功能—支持疗法的中心保持PaO～80mmHgPaCO2和pH在正常范围避免PaO2过高或PaCO2过低维持脑和全身良好的血液灌注—支持疗法的关键措施避免脑灌注过低或过高低血压可用多巴胺，从小剂量开始可同时加用多巴酚丁胺维持血糖在正常范围（75～mg/dl）—保持神经细胞代谢所需能源输糖速率通常为6～8mg／（kg·min）监测血糖根据血糖值调整输糖速率控制惊厥?苯巴比妥首选负荷量20mg/kg，15~30分钟静脉滴入若不能控制惊厥→1小时后加10mg/kg12～24小时后给维持量，每日3～5mg/kg?苯妥英钠肝功能不良者用，剂量同上?安定顽固性抽搐者加用每次0.1～0.3mg/kg，静脉滴注?水合氯醛50mg/kg灌肠治疗脑水肿?控制液体量?每日液体总量不超过60～80ml/kg?颅内压增高首选呋塞米每次1mg/kg，静注?严重者用甘露醇每次0.25～0.5g/kg，静注?每4～6小时1次，连用3～5天?一般不主张用糖皮质激素亚低温治疗?是一项有前景的治疗措施，是目前国内外唯一证实安全有效的治疗措施?最佳治疗窗口在发病6小时内，越早越好?持续72小时预后与病情严重程度、抢救是否正确及时有关预防积极推广新法复苏防止围生期窒息本章小结：新生儿缺氧缺血性脑病是指围生期窒息引起的部分或完全缺氧、脑血流减少或暂停而导致胎儿或新生儿脑损伤。临床上根据新生儿意识、肌张力、原始反射改变、有无惊厥、病程及预后等将缺氧缺血性脑病分为轻、中、重三度；治疗包括支持疗法、控制惊厥、治疗脑水肿、亚低温和新生儿期后治疗。---------------------------------------------------------
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内科学
内科学在临床医学中占有极其重要的位置，它是临床医学各科的基础学科，所阐述的内容在临床医学的理论和实践中有其普遍意义，是学习和掌握其他临床学科的重要基础。它涉及面广，包括呼吸、循环、消化、泌尿、造血系统、内分泌及代谢、风湿等常见疾病以及理化因素所致的疾病。与外科学一起并称为临床医学的两大支柱学科，为临床各科从医者必须精读的专业。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇