“小卒中”，大危害。
脑小血管病（cerebralsmallvesseldisease，CSVD），其临床症状隐匿且病程进展缓慢，常常被称为“小卒中（littlestrokes）”，但CSVD是累及全脑小血管的灾难性损害，犹如风暴过后满目狼藉，其后续的损害一直进行。另外，认知功能下降是CSVD最常见及最重要的临床表现，约半数血管性认知障碍系CSVD所致。因此，CSVD越来越受到广大学者重视。在脑小血管病专业委员会第三届年会上，医院的徐运教授带来了主题为《脑小血管病诊断和治疗》的精彩讲座，内容主要涵盖CSVD的临床表现、病理特征、影像学表现、诊断与鉴别诊断、早期诊断以及治疗，面面俱到，一起来看看吧。一、脑小血管病简介
CSVD是指累及脑小动脉、分支小动脉、毛细血管和小静脉，临床表现为情绪异常、步态异常、排尿异常、血管性认知障碍等的一组临床综合征。危险因素主要包括年龄、高血压、糖尿病、家族史等。▌CSVD的临床特征60%患者隐匿起病，80%患者发病呈进展病程；
随年龄增加而增多，70岁以上人群MRI发现10%~30%存在CSVD；
CSVD发病率是临床卒中的5~6倍；
CSVD造成的皮质下型血管性认碍是最常见的血管性痴呆（VCI）；
CSVD是血管性抑郁发生的重要原因；
VCI人群中90%存在CSVD；
阿尔茨海默病（AD）患者中有30%存在CSVD。
▌CSVD病理分类（欧洲）I型：小动脉硬化，表现为纤维素样坏死、脂质透明变性、小动脉粥样硬化、微动脉瘤、小动脉节段性结构紊乱或解体（80%是I型，与高血压和年龄相关）；II型：散发性或遗传性脑淀粉样血管病（CAA）；III型：遗传性小血管病，如常染色体显性遗传病合并皮质下梗死和白质脑病（CADASIL）、常染色体隐性遗传性脑动脉病及动脉硬化伴皮质下梗死及白质脑病（CARASIL）、线粒体肌病脑病伴乳酸中*及中风样发作（MELAS）、法布里病（Fabry病）、遗传性脑视网膜小血管病；IV型：炎症或免疫介导小血管病，如Wegener肉芽肿、风湿病、血管炎；V型：静脉胶原病，引起小静脉增厚、闭塞；VI型：其他小血管病，如放射后小血管病。▌CSVD的病理改变形式徐运教授指出CSVD的病理改变形式主要有：1.小动脉粥样硬化；2.脂质透明样变性；3.纤维素样坏死；4.淀粉样变性；5.血管周围间隙扩大；6.微小动脉瘤；7.血脑屏障（BBB）破坏；8.血管炎。因此在选择治疗方法的时候，可以靶向这些病理进行临床治疗。图1：CSVD的病理改变形式从病理的角度整理来看，CSVD先引起脑血管损伤，血管内挤压、血管平滑肌损伤，然后引起脑皮质损伤；当平滑肌损伤引起局部缺血时，就会引起腔隙性梗死；如果是弥漫性的，就会引起脑白质损伤；如果形成动脉瘤且小出血，就是微出血；大血管破裂则是大出血，详情可见下图。图2：脑小血管的病理改变二、CSVD的诊断
目前，CSVD的诊断主要依赖于影像学，其影像学表现主要有腔隙梗死（lacunarinfarction，LI）、白质高信号（whitematterhyperintensities，WMHs）、血管周围间隙（perivascularspace，PVS）、脑微出血（cerebralmicrobleeds，CMBs）和脑萎缩等。图3：CSVD的影像学表现临床中，在诊断CSVD时，对于不同的临床表现应该做出不同的序列选择，徐运教授举了一些例子，比如：急性腔隙性梗死——DWI易识别，FLAIR可选，但是DWI特异性更高；
白质损伤——DWI与T2，也可以用FLAIR和T2；
纯粹的腔隙性梗死——FLAIR可以看到低信号，周围见有胶质增生；
扩大的血管间隙——FLAIR与T2；
微出血——首选SWI，也可以用T2*GRE成像。
图4：常规影像技术与CSVD的诊断▌陈旧性腔隙性脑梗死T2可见高信号，FLAIR可见低信号，周围见有胶质增生。图5：陈旧性腔隙性梗死▌陈旧性脑梗死DWI低信号，FLAIR低信号，T2高信号，其中FLAIR是最明显的。图6：陈旧性脑梗死▌急性腔梗、扩大的脑血管周围间隙的鉴别临床中，在无参照物时，扩大的周围间隙常被误诊为小的腔隙性梗死。因此，更建议使用FLAIR相进行诊断。图7：急性腔梗、扩大的脑血管周围间隙鉴别红色箭头为急性腔梗，T1增强不强化，FLAIR高信号；蓝色箭头为血管周围间隙，T1增强不强化，FLAIR低信号，接近脑脊液信号。▌陈旧性脑出血图8：陈旧性脑出血对于陈旧性脑出血，DWI和T1W1有时候是很难鉴别。FLAIR相更易鉴别，出血可见软化灶，缺血应该可见胶质增生。T2W1可见高信号伴周围低信号环（含铁血*素沉积）。▌CSVD白质高信号特征图9：CSVD白质高信号特征三、CSVD的鉴别诊断
▌与多发性硬化相鉴别典型的多发性硬化比较容易鉴别诊断，脑和脊髓均可有病灶，多病灶，非对称性，通常有相对固定的分布模式及形态;病灶与侧脑室垂直分布；T1WI低信号，T2WI高信号（煎蛋状、云雾状），FLAIR高信号，急性期DWI呈高信号，增强后呈C形或开环状强化。图10：MS（医院提供）医院的一个急性期患者的影像进行了举例，如下影像中急性期患者的DWI可见高信号，呈云雾状，而增强后呈C形或开环状强化，可作为鉴别诊断的依据。图11：MS急性期▌与遗传性疾病相鉴别临床上，遗传性疾病一般见于儿童、青壮年，多数脑白质弥漫性、对称性白质高信号，如异染性脑白质营养不良及肾上腺脑白质营养不良，且和位置有关，额叶优势可能为亚历山大病，室周优势可能为异染性脑白质营养不良，顶枕优势可能为克拉伯病等等，这点可以帮助我们进行鉴别诊断，根据病史、基因检测进行确诊，下面列举一些遗传性疾病及其鉴别特征。图12：伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病（CADASIL），MRI上颞极和外囊受累有特征性，皮肤活检血管平滑肌中层嗜锇颗粒（Notch3蛋白）沉积图13：法布里病（Fabry病），皮肤血管角质瘤，角膜混浊、白内障视网膜缺血改变四、CSVD的早期诊断
▌脑白质损伤定量方法白质损伤的动态监测有助于预测腔隙性梗死、脑出血、认知功能障碍等疾病的发生，Fazekas视觉评定量是最简单的定量方法，分级如下：图14：Fazekas视觉评定量脑室周围：0＝无；Ⅰ＝帽状或者铅笔样薄层病变；Ⅱ＝光滑晕圈；Ⅲ＝不规则脑室周WMH，侵入深部脑白质。深部（皮层下）：0＝无；Ⅰ＝点状病变；Ⅱ＝病变开始融合；Ⅲ＝病变大面积融合。徐运教授提到Ⅱ级及以上腔隙性梗死比较多见，同时提及可以用白质自动定位、提取和定量，更加精准。图15：白质自动定位、提取和定量▌脑白质高信号（WMH）转归——徐运教授团队研究徐运教授团队多年来的研究发现：WMH严重程度与腔隙性梗死、脑出血、帕金森病的抑郁症状的发生均密切相关；
WMH发生后2年内发生腔隙性梗死的风险最高；
WMH的体积与认知功能的缺损相关。
同时，对于CSVD的早期诊断，徐运教授提及可以制作一些量表对影响标志物（周围血管间隙、微出血等）进行评估。图16：CSVD影响标志物评估量表▌脑小血管病MRI总分总CSVD评分项目包括：腔隙灶数量≥1个；
微出血（CMBs）数量≥1个；
EPVS（EPVS-BS）；
WMH脑室周围：Fazekas评分≥3分或深部。
上述项目各计1分，各项相加为总CSVD评分，得分在两分以上可能就有执行功能和语言功能障碍。图17：评分在2分以上，就会有执行功能障碍和语言功能障碍徐运教授团队研究发现只要评分在2分以上，就会有执行功能障碍和语言功能障碍。同时，国际上也对此颇有研究，表明该表可以预测脑出血严重程度、步态障碍及认知功能减退。图18：国际上关于脑小血管病MRI总分的研究▌其他有助于早期诊断的方法对于CSVD早期预测的临床研究，在宏观结构上，T1W1可以用于判断萎缩程度；微结构上，DTI、SWI可以看纤维改变、微出血等；功能、灌注等可以用BOLD。接下来徐运教授举例用BOLD来看看高血压白质损伤患者，如下图所示。图19：BOLD来看看高血压白质损伤患者在默认网路（DMN）核心区域和子系统中均可见显著的功能连接（FC）上升，提示功能障碍（认知功能与DMN背侧子系统中FC呈现负相关）。五、CSVD的治疗
徐运教授说道，目前的CSVD的治疗是非常欠缺的，依然是瓶颈，没有能够治疗CSVD的特效药物。主要通过积极控制高血压、糖尿病来阻止进展和复发。希望研发更多的CSVD药物，尤其是已经在临床应用的一些老药或可进一步开发。阿司匹林可以用于腔隙性梗死类型的CSVD，对于其他类型的CSVD不主张使用，尤其是遗传、变性等类别的。他汀类药物的争议非常多，可能增加颅内出血的风险，特别是CAA，希望大家在没有一级预防、二级预防指征时不要用他汀类药物，这一点非常重要。[有依据表明，CSVD“无症状性”微出血可以转变为颅内大量出血。SPARCL研究提示，CSVD应用大剂量他汀治疗对一级终点（致命或非致命卒中）事件有利，出血风险无显著增加。目前认为强化他汀治疗的确能增加颅内出血的风险。]对于白质损伤的治疗，徐运教授提及以下3点：1.积极降压治疗延缓或阻止脑白质高信号的进展；2.选择降压药物时，建议首选长效钙拮抗剂（CCB）和肾素血管紧张素系统（RAS）阻断剂；3.处理已知的血管危险因素（高血压、肥胖、糖尿病和高胆固醇血症）。关于CSVD治疗策略的研究，虽然还没有治疗的药物，但现在的前期研究已经发现其白质损伤以及微出血、腔隙性梗死等均与血管内皮以及血管平滑肌功能损伤有关。所以，徐运教授认为我们应该筛选临床药物来靶向脑的微小血管内皮、血脑屏障，神经炎症进行治疗。图20：CSVD预防和治疗的靶向本文首发：医学界神经病学频道
本文作者：徐长卿
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇