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作者：李俊男单位：重庆医院妇产科分娩过程中使用电子胎心监护(electronicfetalmonitoring,EFM)，即临产后的产时胎心监护，比临产前胎心监护意义更加重大。尤其是尽早识别出Ⅲ类胎心监护图形(排除早产、母体使用镇静剂等引起胎心率基线无变异后，持续存在胎心过缓、频发晚期减速及重度变异减速，持续存在的正弦波)，发现低氧血症和胎儿酸中*，及时宫内复苏，避免产时发生胎儿死亡和减少远期神经系统损伤，是每个临床产科医护工作者应该掌握的技能。
一、产时胎心监护
产时EFM的首要目标是发现低氧血症和酸中*的胎儿，若经及时干预可以避免胎儿死亡；次要目标是减少胎儿神经系统损伤。一些证据表明，产时EFM可减少胎儿死亡[1]，但没有证据表明其能减少远期神经系统损害。也就是说，产时EFM能减少死产的发生，但目前无法检测胎儿本身结构缺陷或发育异常，比如脑瘫、自闭症等。
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胎心监护图形的分类
由于对EFM图形的判读带有较强的主观性，且不能非常好地重现，故对EFM图形的解释存在着较大差异，表现在不同的观察者之间，甚至同一观察者在不同时间查看同一EFM图形也会出现差异[2-5]。因此，美国妇产科医师学会(AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists,ACOG)、母胎医学协会(SocietyforMaternal-FetalMedicine,SMFM)和美国国家儿童健康与人类发展研究院(NationalInstituteofChildHealthandHumanDevelopment,NICHD)组织召开了一次研讨会，旨在将EFM的定义和判读标准化，提出了产时EFM的三层解读体系：其中Ⅰ类代表正常图形(预示在观察时胎儿处于正常酸碱平衡状态)，Ⅱ类代表不确定的图形，Ⅲ类代表异常图形(预示在观察时胎儿异常酸碱状态发生率非常高)[6]。一些证据表明，使用这一标准方法来进行图形识别，并同时进行一整套标准化的治疗性干预措施，可以改善新生儿结局[7]。
Ⅰ类EFM图形
Ⅰ类EFM图形被认为是"正常"或"可靠"，因为它表示胎儿在那个时间点酸中*的可能性极小[8]，不需要进行任何干预。但它不能预测未来状态，因为描记图形会发生改变。加速可存在或不存在，胎心率(fetalheartrate,FHR)呈现加速是一项重要的发现，因为存在加速，尤其是伴有中度变异(6～25bpm)时，提示胎儿无酸中*[6]。
Ⅱ类EFM图形
Ⅱ类EFM图形包括不能分类为Ⅰ类(正常)或者Ⅲ类(不正常)的所有其他FHR图形。描述为"不典型"或"可疑"，不同类型的Ⅱ类图形发生胎儿酸中*的可能性差异很大。由于Ⅱ类图形可长时间保持稳定、预后不确定，并且常见，此类图形的胎儿被认为最难评估和处理的。
Ⅲ类EFM图形
Ⅲ类EFM图形描述为"不正常"或"异常"，或用"可怕"形容，因为研究证实这种检查结果与胎儿缺氧性酸中*的风险增加有关，而缺氧性酸中*可导致脑瘫以及新生儿缺氧缺血性脑病[9]。
在一项针对产时EFM特征的研究中，共10家医院，纳入足月分娩的多例单胎且胎儿无异常的患者，在待产过程中的某个时刻，99.5%可出现Ⅰ类EFM图形，84.1%可出现Ⅱ类EFM图形，0.1%可出现Ⅲ类EFM图形。在整个分娩过程中，77.9%EFM图形为Ⅰ类，22.1%为Ⅱ类，0.%为Ⅲ类。在分娩前的2h，Ⅰ类图形下降至60.9%，而Ⅱ类和Ⅲ类分别上升到39.1%和0.%[10]。
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电子胎心监护的临床应用
产时EFM的一个主要目标是将存在Ⅱ类图形和低氧血症但代偿良好的多数胎儿与有酸中*、神经功能损伤或死亡风险的少数胎儿进行鉴别。关键的步骤是确定是否存在加速，当基线≥15bpm并持续≥15s基本可以排除胎儿酸中*。妊娠32周以前，≥10bpm的加速且持续时间≥10s即可以排除胎儿酸中*[6]。如果未观察到加速，应该通过手动或声振刺激诱发加速。当在这种情况下诱发出加速时，超过90%的胎儿pH值7.20，而当没有发生加速时，大约50%的胎儿pH值7.20[11]。如果不能诱发加速，可通过胎儿ST段分析或胎儿头皮血采样技术进一步评估以明确胎儿酸碱状态。然而，这些方法在国内尚未开展。如果EFM持续为Ⅱ类图形，每20～30min则进行胎儿评估是必要的，如果转为Ⅲ类EFM图形则需持续EFM及持续床旁监测[12]。值得注意的是监测结果反映的只是即时的胎儿状态，而胎儿情况又可能随时恶化的。
将变异消失和最小变异考虑为类似的病理生理情况，并以同样的方式进行处理是可行的[13]。尽管FHR变异消失是预测胎儿严重酸中*最可靠的依据，但不同观察者在诊断变异消失与最小变异方面存在显著的差异[3]。此外，对于具有正常变异的胎儿，一般不会突然出现变异消失和有临床意义的酸中*。尽管很难确定变异从最小至消失的时间点，但持续监测十分重要，可及时发现病情转变的拐点，避免不良妊娠事件发生。
待产过程中，若发现潜在的胎儿失代偿状态，并且在酸中*变得严重之前采取及时有效的干预措施，能够防止围产儿发生并发症或死亡[14]。因此，当发现Ⅲ类EFM图形时，马上采取宫内复苏措施，改善子宫胎盘灌注，同时做好分娩准备。如果通过宫内复苏措施使胎儿宫内情况得到缓解，则不一定选择剖宫产分娩。
二、胎儿宫内复苏策略
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一般处理措施
下面是对于Ⅱ类和Ⅲ类EFM处理的一般措施，旨在改善子宫胎盘灌注以及母体-胎儿氧合。
改变患者体位
左侧卧位或右侧卧位，首选左侧卧位。但临床上也常见到左侧卧位后Ⅱ类和Ⅲ类EFM图形无缓解，甚至加重，换为右侧卧位则能缓解。总之，拒绝仰卧位，避免仰卧位低血压甚至胎盘早剥的风险。改变母亲体位可减轻脐带压迫，改善母体流向胎盘的血流，从而改善胎儿气体交换。
氧气吸入
面罩吸氧，8～10L/min。尽管目前还没有随机试验评估供氧对于胎儿窘迫处理的有效性[15]，但是孕妇吸氧能够改善胎儿的氧合。胎儿氧分压和氧饱和度能够在8～10min内达到一个更高的稳定状态，但在停止母体供氧后即出现下降[16]。然而，胎儿酸中*并不能仅仅通过母体给氧而被纠正，故需要解决引起胎儿低氧血症的潜在病因。
单次快速静脉补液
采用～ml乳酸林格液或者0.9%氯化钠注射液。一项随机对照试验Meta分析显示，输液速度ml/h优于ml/h[17]。
抑制子宫收缩
(1)停止或减少使用子宫收缩剂，包括缩宫素、前列腺素制剂等，在出现子宫收缩过频(10min内超过5次宫缩)的情况下应当停止使用这类药物[18]。因为子宫收缩会导致流向绒毛间隙的血流间断性中断，所以频繁的子宫收缩将会导致胎儿发生低氧血症。
(2)使用抗宫缩抑制剂，比如β肾上腺素能受体激动剂、钙离子通道拮抗剂、缩宫素拮抗剂等，静脉内单次快速给予大量液体可能会暂时抑制子宫收缩[19]。
减少交感神经阻滞
对于已行镇痛分娩的患者，请麻醉团队评估患者能否使用α肾上腺素受体激动剂(如去氧肾上腺素、麻*碱)以减少交感神经阻滞。如果患者因长时间禁食、呕吐或者交感神经阻滞导致低血容量，一次快速静脉给予液体(非葡萄糖类晶体液)能够改善胎盘血流，从而可能改善胎儿的氧合[20]。但是，对于容量超负荷风险的患者(如伴有子痫前期、心脏病或者正在使用β肾上腺素能药物抑制宫缩的孕妇)，应当谨慎补液。如果确定了继发于硬膜外给药的母体低血压，那么给予α肾上腺素受体激动剂及快速补液是可以纠正低血压并能够改善子宫胎盘血流。交感神经阻滞引起的胎盘灌注减少可不伴有母体血压的改变。
羊膜腔灌注术
针对脐带因素或羊水过少引起的异常EFM，改变母体体位是合理的一线治疗选择[21]，羊膜腔内灌注是合理的二线治疗选择。羊膜腔灌注的作用是增加羊水量，减少或避免羊水严重不足，或因羊水缺失而发生胎儿不良情况，如产程中的重度变异减速。
年一项对照随机试验的Meta分析显示，在因羊水过少可能造成胎儿脐带受压或因FHR变异减速而怀疑胎儿脐带受压的孕妇中，羊膜腔灌注组与对照组相比，FHR异常减少了50%～60%[22]。由于FHR异常而需要进行剖宫产的患者数量也显著减少(RR：0.46,95%CI：0.31～0.68)，且新生儿结局获得了改善。羊膜腔灌注前羊水量少的患者最可能获得变异减速的缓解，而羊水量多(羊水指数12cm)合并变异性胎心减速的患者，脐带绕颈或者脐带打结相比羊水量减少更可能引起变异性模式，这种情况实施羊膜腔灌注对患者是无益的[23]。向羊膜腔内灌注加热至室温或体温的乳酸林格氏液或生理盐水，可采用重力式输液法或输液泵。建议初始灌注速度为10～15ml/min，直至减速缓解，此后以～ml/h的速度持续灌注，最大灌注量不超过1L[24]。
经宫颈的羊膜腔灌注可能会增加绒毛膜羊膜炎风险，因为灌注时将具有抑菌性的羊水冲出，或者在细菌定植区域引入异物。有研究显示，接受预防性羊膜腔灌注的患者出现产时发热频率增加[25]。也有研究认为，羊膜腔灌注不会增加产后子宫内膜炎的风险[26]。理论上，羊膜腔灌注术可能对感染也有一些益处，因为该操作也可将宫腔内的细菌冲洗掉，同时还可以灌注抗生素来治疗感染[27]。然而，目前还没有可得出确切结论的对照研究。
经宫内复苏，当FHR恢复到正常基线心率时，如果存在变异和加速，不太可能出现胎儿酸中*。
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胎儿心动过缓的处理
胎儿心动过缓或长时间减速的治疗主要是针对病因。如果纠正基础病因的复苏措施无法实施，或者复苏后不能缓解胎儿的心动过缓，则表明需要进行分娩。一项纳入例足月、单胎、宫口开全、胎儿无异常、头先露孕妇的研究，结果显示例(17.7%)出现产程终末期减速，但是只有12例(1.3%)患者胎儿脐动脉血气pH值7.10；31例产程终末期出现胎儿心动过缓(分娩前胎心率bpm持续≥10min)的患者中，4例脐动脉血气pH值≤7.10；尽管在产程终末出现心动过缓的胎儿发生酸中*的风险增加，但是阳性预测值仅为12.9%；该研究结果还显示，超过2min后，产程终末期减速的持续时间增加与pH值降低之间存在正相关(每增加2min，pH值下降0.)[28]。
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终止妊娠的时机
Ⅱ类EFM患者，应该评估减少胎儿氧合的各种可能因素，并考虑相关的临床环境。通常需要启动宫内复苏措施，同时频繁地重新评估、持续