作者：冯改霞，阎锡新
单位：医院
28岁女性患者，分娩后出现发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难，血培养提示念珠菌感染，后无明显诱因出现抽搐，需完善哪些检查？临床考虑的诊断有什么？如何进行鉴别？该病例救治过程非常曲折，具有较好的临床借鉴价值。重症病*性肺炎ARDS继发细菌、真菌感染均不少见，后者引起的全身炎症反应和多器官功能衰竭，可以伴随颅内梗死、出血导致的脑功能障碍，甚至出现脑出血、脑脓肿。脑功能障碍又会影响气道自洁，甚至导致撤机失败。适时进行脑电图、MR检查，对脓*症相关性脑病的早期诊断及治疗有重要意义。本病例为重症病*性肺炎ARDS，先后继发肺脓肿、系统性念珠菌血症脓*症休克、脓*症相关性脑病，累计住院时间达d。病情曲折，救治困难，具有借鉴意义。
临床资料
患者，女性，28岁，第三胎分娩后3d发热，伴咳嗽、咳少量白黏痰，继出现呼吸困难，体温最高达38.9℃，于当地行咽拭子PCR检测（年1月17日），诊断为H3N1“双肺重症病*性肺炎”，给予气管插管机械通气、抗感染等治疗。发病10d复查胸部CT（年1月23日）示“双肺炎症伴多发空洞形成”，给予美罗培南、利奈唑胺及伏立康唑经验性治疗2周，病情好转予以拔管，1周后因呼吸困难伴发热、咳嗽、咳少量*白黏痰加重，再次气管插管，并于年2月12日转至我科RICU。患者既往体健。入院查体：T37.5℃，P次/min，R27次/min，BP/mmHg。镇静镇痛下机械通气，双肺呼吸音粗，双肺可闻及较多痰鸣音；血气分析：pH7.，PaO.3mmHg，PaCO.3mmHg（FiO%）。胸部CT（2月12日）：考虑左肺上叶感染性病变；两肺多发支气管扩张，两肺多发炎症；左侧包裹性胸腔积液；纵隔内多发淋巴结，部分稍大；气管插管术后（图1）。图1胸部CT（年2月12日）考虑左肺上叶感染性病变；两肺多发支气管扩张，两肺多发炎症；左侧包裹性胸腔积液；纵隔内多发淋巴结，部分稍大；气管插管术后入院初步诊断为重症病*性肺炎继发金葡菌感染、Ⅱ型呼吸衰竭、化脓性肺炎，给予呼吸机辅助通气，美罗培南（2月12～16日）、利奈唑胺（2月12～26日）抗感染治疗，开始呼吸康复、加强气道管理、营养支持等措施，2月19日拔管，转入普通病房。患者摄入少、咳痰无力、痰液黏稠、营养不良。3月12日患者再次间断发热，体温最高39.5℃。3月16日血培养示近平滑念珠菌感染，给予氟康唑（3月16日至5月4日）、米卡芬净（3月16日至4月16日）抗真菌治疗。同日下午患者呼吸困难加重，血气呈现Ⅱ型呼吸衰竭，再次转入RICU气管插管，继而出现血压下降、神志恍惚、多脏器衰竭。血常规：WBC2.34×/L，NE%70.9%，Hb68g/L，PLT20×/L；PCT0.75ng/ml；CREAμmol/L；ALT68.4U/L，AST.6U/L；DIC常规：D-二聚体6.95mg/L，PT12.8s，PT（%）78%，Fib1.69g/L。给予小潮气量+适当PEEP治疗，实施CRRT，患者生命体征逐渐平稳。但停用镇静镇痛药物3d患者仍未清醒，昏迷1周后神志转清，精神可，无明显肢体活动障碍。3月26日查头颅CT未见明显异常。3月27日患者无明显诱因出现抽搐，表现为双眼上吊，四肢强直性痉挛，后间断发作上述症状2～3次，每次持续10～30s；间断出现双眼右侧凝视，神经查体：神志清楚、反应迟钝，双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔直径大于右侧，对光反射存在，右侧肢体肌力Ⅰ级，右侧病理征阳性。行腰椎穿刺示：脑脊液压力mmH2O，常规生化、G试验未见异常，细胞学示以淋巴细胞为主的混杂细胞。3月30日脑电图示广泛高度异常。复查头颅CT示双侧脑实质内多发低密度影，双侧枕叶散在点状高密度结节影，建议MRI检查（图2）。图2复查头颅CT示双侧脑实质内多发低密度影，双侧枕叶散在点状高密度结节影，建议MRI检查神经内科会诊：结合脑脊液结果除外真菌血症引起的颅内真菌感染，考虑缺血缺氧性脑病继发癫痫可能性大，给予丙戊酸钠片口服、静脉滴注甘露醇等降颅压。4月4日行气管切开术，间断脱机高流量吸氧。4月10日行颅脑MR+MRA+DWI示左侧放射冠、外囊区血肿；右侧放射冠及基底节区多发急性梗死灶；两侧颞顶枕叶近皮层多发异常信号，考虑多发小出血灶；双侧大脑半球白质区大片异常信号，符合缺血后改变两侧筛窦、左侧上颌窦及蝶窦炎症，双侧乳突炎症；双侧大脑前、中、后动脉近端主干纤细、局部粗细不均匀，符合血管痉挛改变（图3）。图34月10日行颅脑MR+MRA+DWI示左侧放射冠、外囊区血肿；右侧放射冠及基底节区多发急性梗死灶；两侧颞顶枕叶近皮层多发异常信号，考虑多发小出血灶；双侧大脑半球白质区大片异常信号，符合缺血后改变两侧筛窦、左侧上颌窦及蝶窦炎症，双侧乳突炎症；双侧大脑前、中、后动脉近端主干纤细、局部粗细不均匀，符合血管痉挛改变
神经内科会诊考虑为后循环血管痉挛导致梗死及出血，考虑脓*症相关性脑病可能性大。给予酌情降颅压、营养神经、尼莫地平改善血管痉挛、抗癫痫等综合治疗。4月25日复查头CT示原双侧脑实质内多发低密度影大部分消失，新增左侧放射冠-外囊区大片低密度影。最终患者神志恢复正常，右侧肢体肌力从Ⅰ级逐渐恢复到可以下床行走，拔除气管套管，于5月13日出院。7月25日复查可见肺部空腔基本消失，仍有少数支气管扩张病灶；肺功能呈重度通气功能障碍，重度弥散功能降低。本例患者产后出现高热、呼吸困难，考虑哪些危险因素与患者发病有关？血培养示近平滑念珠菌感染，因何感染？脓*症相关性脑病临床症状多样，但无特异性，如何做好诊断和治疗？
1.重症病*性肺炎继发金*色葡萄球菌感染流感病*肺炎危重症患者继发细菌性肺炎与真菌性血流感染近年来受到大家