咳嗽
是一种呼吸道常见症状
咳嗽
具有清除呼吸道异物和分泌物的保护性作用
咳嗽不停
由急性转为慢性
常给患者带来很大的痛苦
如胸闷、咽痒、喘气等
咳嗽可伴随咳痰
今日话题儿童咳嗽的诊断及治疗
听友提问专家回答徐妈妈：孩子晚上睡觉有时会咳嗽两声，早上起床也会咳嗽几声，白天又很好，一天咳嗽不超过10声，但是持续一段时间出现这种情况，要不要紧？会是什么原因？
程医生，我闺女三岁，每次感冒咳嗽就是很严重一样，咳的时候感觉很难受，喉咙明显有痰，但是又咳不出来，睡觉时会有呼呼的声音，这个要怎么治？平常会不会有什么常用的食疗方法？另外过敏性咳嗽时间长了会不会有什么不良后果？
回答内容请听录音程宏咸宁市妇幼保健院儿科主任、新生儿科主任。
从事儿科、新生儿科工作十余年，曾系温州市围产医学委员会委员、医院新生儿科重症监护室负责人及学科带头人，曾赴医院医院进修，多次参加全国机械通气学习班学习，擅长儿科、新生儿科常见病及危重疾病的救治，尤其是对早产儿、（极）低出生体重儿、新生儿缺氧缺血性脑病以及新生儿机械通气有着较丰富的临床经验。曾在国家级核心刊物发表论文数篇。
一、咳嗽的诊断
咳嗽是儿童就医的常见原因之一，至少有10%-20%的儿童的家长以咳嗽作为求诊的主要症状。但由于儿童主诉咳嗽症状的频度和严重度可信度较低，往往给医生对疾病的判断带来困难。
1.找病因：儿童咳嗽的原因与成人有显著的不同，对于儿童咳嗽首先要判断是特异性咳嗽，还是非特异性咳嗽，也就是说有无病因。对于大多数儿童咳嗽，可以发现导致咳嗽的原因。
2.咳嗽时长：了解咳嗽的持续时间，以区分咳嗽是急性还是慢性。儿童急性咳嗽时间是不超过2周，儿童慢性咳嗽的定义以咳嗽持续时间超过4周为宜，2-4周属于儿童迁延性咳嗽。
3.咳嗽年龄：儿童咳嗽的年龄对诊断有十分重要的意义，生后即出现的咳嗽往往提示有先天畸形的可能，常见的疾病包括：气管软化、喉裂、气管食道漏(TOF)。生后数周出现的咳嗽除仍要考虑前面几种先天畸形外，还要考虑包括化脓性肺部疾病、原发性肺吸入、胃-食管反流及衣原体感染等疾病。随着年龄的增加，除了与呼吸道感染有关的咳嗽外，过敏性疾病导致的咳嗽有增多趋势，包括咳嗽变异性哮喘、过敏性咳嗽、支气管哮喘等。
4.咳嗽性质：儿童咳嗽的性质同样有助于诊断，医生和病人(家长)对于咳嗽的描述往往不完全相同，但最重要的对咳嗽性质的描述是要区分干咳还是有痰的咳嗽。6岁以上的儿童有能力将痰咳出，通过痰液的性质分析有利于做出初步的判断。但6岁以下的儿童很难将痰咳出，此时讯问病史的重点是咳嗽声音的描述。一般认为儿童有痰鸣的咳嗽都是异常的，要考虑有肺部化脓性感染的可能。有些儿童咳嗽可有特殊的表现，如衣原体感染时的间断性的干性咳嗽和百日咳时的痉挛性阵咳。典型的气管软化症的咳嗽呈犬吠样，偶尔在食道发育不良和TOF的儿童也可听到类似的咳嗽。有时病人诉说的咳嗽实际上并不是真正的咳嗽，而是清嗓的声音，一般认为鼻后滴流(PND)导致的儿童咳嗽。习惯性咳嗽和儿童抽动症也可表现出类似的症状，曾有不少关于将儿童抽动症和秽语-抽动综合征误诊为慢性咳嗽的报道。
5.咳嗽相关病因：病*性呼吸道感染后咳嗽是儿童咳嗽的常见原因之一，咳嗽可以持续数周，仔细询问病史往往可发现儿童咳嗽的家庭成员或密切接触者有类似的咳嗽症状。研究表明，50%的婴儿百日咳的家庭成员有百日咳的实验室依据或临床表现。如生后1～2月内的婴儿出现咳嗽伴结膜炎，或母亲有阴道分泌物，应高度怀疑衣原体感染。6.咳嗽发作时间：虽然约有5%的健康儿童存在规律性的夜间咳嗽，儿童咳嗽发生的时间有一定的特征性。伴有清除夜间滞留的分泌物的晨间剧咳，强烈支持肺部化脓性疾病的可能。深夜或凌晨出现的咳嗽，提示有气道高反应性疾病，虽然有些慢性非特异性咳嗽儿童进行正规的检测可发现有相似的气道高反应性，但首先要考虑哮喘的可能。如入睡后咳嗽即消失，提示心因性咳嗽的可能，孩子清醒时可通过分散注意力减轻此种咳嗽症状。
7.咳嗽伴随症状：除咳嗽声音以外，还应注意伴随的呼吸音，如喘息或喉鸣声，喘息声多提示为胸内的气道疾病，而喉鸣则提示胸外的气道疾病。咳嗽反复对短效支气管扩张剂治疗有反应(一般吸入后1～3分钟即可起效)，支持哮喘的诊断。详细的家族史了解有助于对儿童咳嗽的诊断，包括直系亲属的哮喘和过敏性疾病史，环境中的被动吸烟史。病人出现杵状指，表明有慢性化脓性肺部疾病，但如咳嗽无痰，则要考虑间质性肺疾病，还应检查有无皮肤的湿疹，以排除过敏性疾病如哮喘的诊断。对每个病人都应仔细检查耳、鼻和咽喉，耳道异物、耵聍和鼓膜的毛发都可导致慢性咳嗽，而化脓性的中耳分泌物可能与化脓性支气管炎有关。鼻部的过敏性炎症可能提示下气道的炎症如哮喘。
二、儿童咳嗽的检查方法
X线胸片是儿童咳嗽的最基本检查手段，对所有持续咳嗽的儿童应作为常规检查，有些病人还必须进行胸部高分辩率CT(HRCT)检查，以评估小气道的状态，敏感度甚至优于肺功能的指标。肺功能检查(6岁)对于儿童咳嗽是否存在可逆性气道阻塞的诊断十分有帮助，必要时可进行支气管激发(舒张)试验，以了解气道的反应性。通过X线胸片和肺功能检查，可以发现大多数常见的导致儿童咳嗽的原因。有些儿童持续咳嗽病因不明时还要进行纤维支气管镜检查。一项欧洲的系列研究显示，例儿童慢性咳嗽的病人中，有11.6%符合进行纤维支气管镜检查的指征。
虽然许多儿童咳嗽与过敏状态有一定的关系，但无必要对所有的儿童咳嗽者都常规进行过敏原检测，因其对疾病的确诊意义有限。但当怀疑哮喘是导致咳嗽的原因时，过敏原检测则有助于疾病的处理。
几种常见儿童咳嗽的临床特点
儿童咳嗽常见的症状原因主要为异物吸入、先天性气道疾病、胃-食管反流、咳嗽变异性哮喘和变应性咳嗽，下面介绍一下各自的临床特点。
1、异物吸入儿童可发生异物吸入，约有50%的儿童异物吸入时无目击者，20%的儿童异物吸入后1周以上才就诊。因此对于每一个原因不明的持续咳嗽儿童都要排除异物吸入的可能，如异物未能及时清除，可导致永久性的气道损害。如病史中有出现过一过性屏气后的呼吸窘迫、喘息或咳嗽，即使X线胸片正常，也要怀疑异物吸入，需考虑进行支气管镜检查。异物吸入的儿童一般开始表现为刺激性干咳，如出现肺部的感染，咳嗽转为有痰。呼气相的X线胸片有助于提高儿童异物吸入的诊断率。
2、先天性气道疾病气管软化症是最常见的主要表现为咳嗽的先天性气道疾病，通常为犬吠样干咳，家长诉说其孩子一直表现出如此的咳嗽声，这是因为当孩子的胸腔正压达到足够引起咳嗽的压力时，气管出现塌陷。气管的塌陷本身可刺激气道的粘膜导致咳嗽，并且由于分泌物滞留在塌陷部分气道的远端，使病人产生更多的咳嗽。气管软化症的严重度与呼吸窘迫相关，而咳嗽的严重度并不与疾病的严重度完全平行。当病人仅表现为咳嗽而无其它症状时，给诊断带来很大的困难。即使进行支气管镜检查，往往也不能发现任何异常征象，因此，对大多数病人而言，气管软化症咳嗽的诊断是基于临床体征而得出。
3、胃-食管反流(GER)在婴儿期，反流现象十分常见，临床过程表现为自限性，通常不伴有咳嗽。健康儿童发生反流的现象并不常见，国内有学者报道，持续咳嗽4周以上的儿童中，因原发性胃-食管反流导致的咳嗽仅占2%。对于大多数儿童咳嗽者，无须常规进行胃-食管反流的检查和治疗。
4、咳嗽变异性哮喘(CVA)和变应性咳嗽(AC)CVA是导致儿童慢性咳嗽最主要原因之一，约占儿童慢性咳嗽的34%～41.8%。目前认为CVA是哮喘的一个临床亚型，咳嗽是其唯一或主要的临床表现，如不进行干预，约有1/3的CVA病人将发展成为典型的哮喘。CVA病人存在气道的高反应性，支气管扩张剂治疗有效是诊断的基本条件。儿童AC的临床表现与CVA相似，两者的诊断容易混淆，但AC病人有过敏性特征，对支气管扩张剂的治疗无反应，而抗组胺药物和(或)糖皮质激素治疗有效。
三、儿童咳嗽的治疗1、病因治疗儿童咳嗽首先应仔细查明病因，尽可能针对病因采取特异性的治疗方法，如对细菌性呼吸道感染采取敏感的抗生素治疗，对气道变应性炎症进行吸入糖皮质激素治疗等。
2、诊断性治疗对于有些儿童咳嗽可能需要通过诊断性治疗才能得出疾病的诊断，诊断性治疗方案制定必须基于引起咳嗽的可能病因，但诊断性治疗的时间应有限定。一般用支气管扩张剂进行诊断性治疗的时间不应超过2周，有人建议儿童用吸入糖皮质激素进行诊断性治疗的时限为2～4周，如症状控制不理想应重新进行评价。有些病人可能需要使用多种不同的诊断性治疗方案。
3、对症治疗对咳嗽的症状治疗主要是止咳祛痰，儿童患者中尽量避免使用具有成瘾性的中枢镇咳药物，如吗啡和可待因等。而儿童对第一代抗组胺药的耐受性相当良好，很少出现明显的镇静作用，临床上多使用含有这类药物成分的复方制剂治疗儿童咳嗽。抗组胺药物：主要应用H1受体拮抗剂，其共分两代。儿童对第一代抗组胺药的耐受性良好。第一代又称为镇静性抗组胺药，包括苯海拉明、氯苯那敏、去氯羟嗪、非那根等。药理作用为：以其对细胞上组胺受体位点的可逆性竞争作用而阻止组胺作用于靶细胞的，以达到防止—系列生理反应的发生。但受体特异性差，故引致明显的镇静和抗胆碱作用。尽管如此，以扑尔敏为代表的第一代药物仍有不可替代的治疗价值，还常应用于术前镇静和心理治疗等。右美沙芬(dextromethorphan)：为吗啡类左吗喃甲基醚的右旋异构体、通过抑制延髓咳嗽中枢而发挥中枢性镇咳作用。无镇痛或催眠作用，治疗量对呼吸中枢无抑制作用，不产生依赖性和耐受性。主要用于干咳，适用于感冒、急性或慢性支气管炎、咽喉炎、肺结核以及其他上呼吸道感染时的咳嗽。
儿童咳嗽的原因与成人有很大的不同，对儿童咳嗽进行病因诊断时必须考虑到年龄、咳嗽时间、性质、相关的疾病状态和对特异性治疗的反应等。治疗时要慎重选择方案，如采用诊断性治疗应有时间限定，同时还要考虑到病人对治疗的需求。
（编辑/老蒋）
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