原创唐泗明；唐伟医学界神经病学频道收录于合集#神经病例个
*仅供医学专业人士阅读参考
一文了解亨廷顿病
当医生面对患者时，如何作出判断和决定？
是基于怎样的医学逻辑完成疾病的诊断与治疗？
医生“看病”，“看”的环节非常重要，通过短暂（有时候只需要几秒钟）的“视诊”，将明确对疾病的大致诊断方向，下面一起来欣赏医院神经内科唐伟主任分析经典案例——“舞动的人生”，见人识病。
案例介绍
患者为46岁男性，初中毕业，职业为工人，以“全身不自主运动伴言语不清、走路不稳10年”为主诉入院。
患者10年前无明显诱因出现全身不自主运动，表现为无目的、无规律的四肢舞蹈样动作，走路不稳，偶有头部晃动。影响日常活动，如持物、进食、写字、穿衣等，活动时明显，睡眠中消失，伴语速变慢、言语含糊，症状进行性加重，出现反应迟缓，记忆力下降。患者病程中神清、精神可，一般情况无特殊。
患者既往体健，家族中有类相似患者，其父46岁发病，60岁死亡，本患36岁发病，谱系图如下所示。
图1.先证者家系图谱
▌专科检查：
神志清楚，交流稍困难，查体合作，粗测记忆力、理解力、判断力、计算力下降。
构音障碍，其余颅神经查体未见明显异常；全身不典型舞蹈样动作，四肢肌力5级，肌张力略降低，双侧腱反射活跃，双侧深浅感觉对称存在，双侧病理征阴性。
双侧轮替试验不协调，双侧指鼻试验、跟膝胫试验欠稳准。
闭目难立征阳性，颈软，脑膜刺激征阴性。
共济失调步态，见视频。
神经精神量表：简易精神状态检查量表（MMSE）评分为17分。
神经影像学：MRI可见全脑萎缩，包括广泛皮层、基底节区、脑干和小脑；大脑皮层萎缩以颞、顶叶较为明显；基底节区可见尾状核、壳核明显萎缩，脑室系统轻度扩大；脑干及小脑轻度萎缩（图2）。
图2.患者与正常影像对照
基因检查检测到HTT基因外显子1的CAG重复数，其中一个为17次，属于正常范围；另一个为46次，属于全突变范围。符合亨廷顿病（HD）的基因变异特征。
图3.检测报告
最终，诊断为HD，诊断思路梳理如下。
图4.诊断思路
治疗：予以氟哌啶醇片2mg/次，3次/日，改善不自主运动；艾地苯醌片30mg/次，3次/日，改善认知治疗。治疗半年后患者来院复查，可见其全身舞蹈样动作较治疗前稍有改善，记忆力有所好转。
文献复习：HD
1
概述
HD是一种遗传性基底核和皮质为主的神经退行性疾病，临床以运动障碍为主，典型或不典型舞蹈样动作是HD的特征性表型，可以有认知损害和精神异常。
2
遗传方式
HD为常染色体显性遗传；子女的发病几率是50%；父系遗传占优势者发病较早，而母系遗传占优势者发病较晚。
HD的致病基因是位于4号染色体4p16.3区域的IT15基因，由IT15基因5端编码区CAG重复序列异常扩增所致。
IT15基因5端编码区CAG重复序列拷贝数6-26为正常，拷贝数为27-35时可能在减数分裂中发生突变，小于35不发病；大于36发病，拷贝数为36-39时，不完全外显，大于40时完全外显，具有诊断价值。拷贝数越多，发病越早，症状越重。
本患基因检查检测到HTT基因外显子1的CAG重复数，其中一个为17次，属于正常范围；另一个为46次，属于全突变范围。符合HD的基因变异特征。
通常而言，HD的遗传常呈现遗传早发现象，即一代比一代发病早，且一代比一代症状重。HD发病年龄在20-70岁，平均为40岁，男女发病无差异，发病后生存期15-20年。
本患父亲发病年龄46岁，生存14年。而本患发病年龄36岁，遗传早发现象。
3
临床表现
HD多发生于中年人，偶见于儿童和青少年，男女均可患病。发病隐匿，呈缓慢进行性加重，平均生存期10～20年。临床主要表现为舞蹈样不自主动作、精神障碍和进行性痴呆，称为“三联征”。中年期发病者主要以舞蹈样动作为主，逐渐出现痴呆和精神障碍。
（1）运动障碍
进行性发展的运动障碍表现为四肢、面、躯干的突然、快速的跳动或抽动，也可以表现为不能控制的缓慢运动。查体发现舞蹈样不自主运动和肌张力减低。舞蹈样不自主运动是本病最突出特征，舞蹈样运动障碍是成年型HD的典型表现。
（2）认知障碍
进行性痴呆是HD患者另一个特征。早期即可出现。开始表现为日常生活和工作中的记忆和计算能力下降，视空间功能及对社会和人际关系的判断能力下降，言语的改变，包括口语不流利，轻度找词困难和构音障碍。
口语流利性损害是HD最早的认知功能障碍之一。随病情发展，注意力和判断力进行性受损。
情感障碍是最多见的精神症状，包括焦虑、紧张、兴奋易怒、或淡漠、或不整洁以及兴趣减退，且多出现在运动障碍发生之前。HD患者还可出现人格行为改变，出现反社会行为、精神分裂症、偏执狂和幻觉。
本患MMSE评定量表提示痴呆，四肢舞蹈样动作，走路不稳，语速变慢、言语含糊，表情淡漠，情绪低落，与HD表现相符。
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鉴别诊断
25-55岁发病的HD，临床主要症状为共济失调，吞咽困难和构音障碍，容易被误诊为遗传性共济失调。HD还需要与其他运动障碍鉴别，如小舞蹈病、良性遗传性舞蹈病、舞蹈样手足徐动症、老年性舞蹈病、棘红细胞增多症、迟发型运动障碍等，遗传背景结合基因检测可鉴别。
5
影像学特征性表现
MRI广泛脑萎缩，包括广泛皮层、基底节区、脑干和小脑，脑室系统轻度扩大；基底节区尾状核、苍白球、壳核萎缩为特征性表现。
本患MRI可见全脑萎缩，包括广泛皮层、基底节区、脑干和小脑；大脑皮层萎缩以颞、顶叶较为明显；基底节区可见尾状核、壳核明显萎缩，脑室系统轻度扩大；脑干及小脑轻度萎缩，与本病相符。
6
HD治疗
1.HD尚无有效疗法，对症治疗为主。
2.药物治疗
丁苯那嗪（A级）、氟哌啶醇（B级）可以缓解舞蹈症状，其他可用氯丙嗪、奋乃静、舒必利等，疗效均不确定；选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）、去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）可用于治疗HD伴发抑郁（B级）；艾地苯醌、胞磷胆碱、辅酶Q10等可选用，无循证证据。
专家简介
唐伟教授
医学博士，教授，主任医师，研究生导师；医院神经内四科主任。
学术兼职：辽宁省中医药学会脑病专业委员会常务委员，辽宁省中西医结合学会神经内科分会常务委员，辽宁省康复医学会精神心理分会委员，辽宁省医学会精神病分会委员，辽宁省医学会临床流行病学会委员，大连市医学会精神病分会副主任委员。
从事神经内科临床科研教学20余年，具有扎实的神经病学理论基础和丰富的临床经验，医学界平台网红讲师，单节课点击30万次，获省科技进步二等奖1项，市科技进步二等奖1项，三等奖5项。主持省市级课题6项，发表论文60篇，主编著作2部。
本文来源丨医学界神经病学频道
本文作者
唐泗医院中西结合神经内科；唐伟医院神经内科
责任编辑丨陆离先生向宇
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